ÖKG-Tagung: Patient zwischen Guidelines und Praxis

Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz Weidinger, Präsident der ÖKG, Abteilung für Innere Medizin, Krankenhaus der Stadt Wien, Rudolfstiftung: „Mit dem Motto „Der Patient zwischen Guidelines und Praxis“ wollten wir einerseits auf die Wichtigkeit moderner Behandlungs-Leitlinien hinweisen und andererseits die Komplexität und Diskrepanz aufzeigen, die zwischen der Problematik des Einzelpatienten und den Empfehlungen der Leitlinien bestehen können.“ Allein im letzten und heurigen Jahr wurden von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) insgesamt neun Guidelines erarbeitet bzw. publiziert. „Diese Leitlinien vorzustellen, zu diskutieren und zu ‚verarbeiten‘, ist eine immer wichtigere Aufgabe von Fachgesellschaften, da dort der aktuellste Stand der evidenzbasierten Medizin, nach der sich behandelnde Ärzte richten sollen, in Form von Empfehlungen unterschiedlicher Grade wiedergegeben wird.“ Auch kontroversielle Themen wurden von international renommierten Experten diskutiert.

Aus für die renale Denervation?

Die renale Denervation (RDN) beschäftigt gegenwärtig Herzmediziner in aller Welt. Für Patienten, bei denen mit entsprechenden Medikamenten keine ausreichende Senkung des Blutdrucks erreicht wird, wurde große Hoffnung in die RDN gesetzt. Bei dieser Behandlungsmethode werden Nervenendigungen, die sich in der äußeren Gefäßwand der Niere befinden, durch Radiofrequenzpulse zerstört. Das führt zu einer Senkung der sympathischen Aktivität und dadurch des Blutdruckes. Dafür wird über einen in die Leistenarterie eingeführten Katheter mit einem Durchmesser von etwa 2 mm die Sonde in den Nierenarterien platziert. Die geplante Energieabgabe erfolgt jeweils in der linken und rechten Nierenarterie vier- bis sechsmal an versetzten Punkten. Diese Methode hatte sich in einer Reihe kleinerer Studien (Simplicity HTN-1, Simplicity HTN-2) als ausgesprochen wirksam erwiesen.
Diesen Erfahrungen widersprechen jedoch die Ergebnisse der kürzlich beim Kongress des American College of Cardiology 2014 präsentierten Simplicity HTN-3-Studie, die keinen signifikanten Nutzen der RDN im Vergleich zu einer Placebo-Behandlung erkennen ließen. Bedeutet das nun das Ende der RDN? Univ.-Prof. Dr. Gerald Maurer, Leiter Abt. für Kardiologie, AKH/MedUni Wien: „Um das beantworten zu können, müssen die Details von Simplicity HTN-3 genauer betrachtet werden. Einerseits handelte es sich um eine kontrollierte Studie – prospektiv, verblindet, randomisiert – bei der ein Teil der Probanden eine Scheinprozedur erhielt, was einen hohen methodischen Standard darstellt. Andererseits ist aber das insgesamt schwache Ergebnis erstaunlich: In Simplicity HTN-3 wurde mittels RDN eine Abnahme des systolischen Blutdrucks von nur 14,13 mmHg erreicht. Im Vergleich dazu fiel in Symplicity HTN-2 die Blutdrucksenkung mit 32 mmHg deutlich größer aus. Eine mögliche Erklärung für das enttäuschende Resultat liegt in dem Umstand, dass einige der an Symplicity HTN-3 beteiligten Zentren wenig Erfahrung mit der Methode hatten und diese daher möglicherweise nicht optimal angewandt wurde. Auch die Auswahl der Patienten steht in Diskussion.“ Insgesamt wirft also die Simplicity HTN-3-Studie eine Reihe von Fragen auf.
Dennoch spricht viel dafür, dass die RDN nach wie vor eine Therapiemethode mit Potenzial ist. In einem Editorial der April-Ausgabe des New England Journal of Medicine heißt es sinngemäß dazu: Es ist die Zeit gekommen, beim Thema Renale Denervation und Bluthochdruck eine Seite weiter zu blättern, aber wir sollten auf gar keinen Fall das Buch endgültig schließen.
Maurer: „Entscheidend ist angesichts der neuen Studiendaten, dass die RDN nur bei gut ausgewählten Patienten, in spezialisierten Zentren und am besten im Rahmen von Studien oder zumindest Registern durchgeführt werden soll. Die Autoren des Editorials im NEJM weisen auch auf potentielle Vorteile der RND hin, die über deren Wirkung auf den Blutdruck hinausgehen. Die Unterbrechung der sympathischen Fasern zur Niere kann den Sympathikotonus im gesamten Organismus senken und damit eventuell auch andere Krankheiten wie Diabetes, pathologisch erhöhten Insulinspiegel (Hyperinsulinämie), Herzinsuffizienz, Arrhythmien, und chronische Nierenerkrankungen günstig beeinflussen. Um mehr darüber zu wissen und um RND besser beurteilen zu können, brauchen wir weitere klinische Studien.“

TAVI: Besonders alte Menschen profitieren

Die Aortenklappen-Stenose ist heute in Europa die zweithäufigste kardiale Erkrankung nach der koronaren Herzkrankheit (drei bis acht Menschen pro 1.000). Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter und etwa 2% aller über 65-Jährigen sind davon betroffen. Die typischen Symptome sind Luftnot, Kurzatmigkeit, Schmerzen oder Enge-Gefühl in der Brust, Schwindel oder Ohnmacht. Die Sterberate nach zwölf Monaten konservativer, medikamentöser Therapie liegt bei über 60%. Standardtherapie der schweren symptomatischen Aorten-Stenose ist der operative Klappenersatz am offenen Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Bei älteren Menschen kann allerdings das Operationsrisiko deutlich erhöht sein. Registerdaten („Euro Heart Survey“) zeigten, dass ein Drittel der Patienten mit höhergradiger, symptomatischer Aorten-Stenose aufgrund ihres Alters und/oder bedeutsamer Begleiterkrankungen nicht für einen chirurgischen Klappenersatz berücksichtigt wurden.
Für viele von ihnen gibt es seit einiger Zeit mit der Katheter-basierte Implantation des Aortenklappen-Ersatzes (TAVI, Transcutaneous Aortic Valve Implantation) eine Alternative: Dabei wird minimal-invasiv über die Leistenarterie, die Aorta oder die Herzspitze mittels Katheter eine Herzklappenprothese in die verkalkte Herzklappe eingesetzt. Der Eingriff erfolgt bei schlagendem Herzen, die Herz-Lungen-Maschine ist nicht erforderlich. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang-Michael Franz, Direktor der Universitätsklinik für Innere Medizin III – Kardiologie und Angiologie, Innsbruck: „Dieses schonende Verfahren wird derzeit bei alten Patienten und bei solchen mit hohem Operationsrisiko durchgeführt, bei denen eine offene Operation zu riskant wäre. TAVI stellt also eine zusätzliche Therapieoption für Patienten dar, die bisher nicht behandelt werden konnten, alte Menschen profitieren davon besonders.“
Der Stellenwert von TAVI zeigen zum Beispiel die Daten des deutschen Aortenklappen-Registers (GARY), das TAVI und konventionelle Operation über einen längeren Zeitraum erfasst. Das wichtigste Ergebnis nach einem Jahr: Bei Patienten mit hohem Risiko ist TAVI zumindest gleichwertig mit dem konventionellen herzchirurgischen Eingriff, hat jedoch den Vorteil, die schonendere Methode zu sein.
Franz: „Eine geschlechtsspezifische Auswertung des GARY, die auf dem Frühjahreskongress der Deutschen Kardiologengesellschaft vorgestellt wurde, zeigt: Frauen profitieren von TAVI ganz besonders. Sie sind im Durchschnitt älter als männliche Patienten und sie bekommen eher als Männer eine TAVI.“ In der Gruppe der herzchirurgisch behandelten Patienten war die Sterblichkeitsrate bei Frauen mit 3,8% höher als bei Männern (2,6%). In der TAVI-Gruppe hingegen wiesen die Frauen trotz des höheren Lebensalters keine erhöhte Sterblichkeit auf.
Dass TAVI der Herzchirurgie überlegen ist, ist auch das Ergebnis einer Vergleichsstudie, die kürzlich auf dem Kongress des American College of Cardiology ACC 2014 vorgestellt wurde. Ein Jahr nach dem jeweiligen Eingriff waren statistisch signifikant weniger Patienten der TAVI-Gruppe gestorben als Patienten, die am offenen Herzen operiert worden waren.
Und die vor wenigen Tagen auf dem EuroPCR in Paris vorgestellte SAPIEN 3-Studie zu einer transfemoral implantierten Herzklappe ergab nach 30 Tagen eine niedrige Mortalität von 2,1%, eine Schlaganfall-Rate von 1% und sehr wenig Komplikationen. Bei 99% der Eingriffe war die Implantation exzellent.
„TAVI ist also eine wirksame, sichere und im Verglich zur offenen Operation schonende Prozedur. Ob TAVI in Zukunft auch vermehrt für Patienten in Betracht gezogen werden soll, die nicht in die Gruppe der Hochrisiko-Patienten fallen, ist derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Überlegungen und wird es wohl in Zukunft noch mehr sein“, so Franz.
Die TAVI-Prozedur ist ein anspruchsvoller Eingriff, der eine hohe Expertise und Qualifikation erfordert. Sie sollte in einem spezialisierten Zentrum durch ein erfahrenes Team in Zusammenarbeit von Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten angewendet werden. Die Klinik sollte neben einer kardiologischen und einer herzchirurgischen Abteilung über speziell ausgestattete Katheterlabore (Hybrid-Katheterlabor) verfügen mit der Möglichkeit, bei Komplikationen die fachliche Kompetenz sämtlicher Fachdisziplinen rasch einzusetzen. Nur damit ist gesichert, dass bei unerwarteten Komplikationen auf ein chirurgisches Behandlungsverfahren gewechselt werden kann.

Neuer Wirkstoff Riociguatfür Lungenhochdruck und Herzinsuffizienz

Univ.-Prof. Dr. Burkert Pieske, Leiter Abt. für Kardiologie, MedUni Graz: „Im vergangenen Jahr konnten mehrere klinische Studien neue therapeutische Ansätze in der Behandlung von Lungenhochdruck aufzeigen. Diese Behandlungsansätze fokussieren auf das cyclische GMP, ein intrazelluläres Signalprotein. cGMP bewirkt in den Gefäßen eine Erweiterung und im Herzen eine Verbesserung der Herzmuskelfunktion. Stimulatoren der lös-lichen Guanylatcyclase sind neue Substanzen, die die Aktivität des Enzyms Guanylatcyclase erhöhen und die intrazellulären Cyclo-GMP-Spiegel ansteigen lassen.“
Beim seltenen idiopathischen Lungenhochdruck konnte eine Arbeitsgruppe der Universität Gießen zeigen, dass innerhalb von drei Monaten unter der entsprechenden Behandlung mit dem löslichen Guanylatcyclase-Stimulator Riociguat die körperliche Leistungsfähigkeit deutlich zunimmt. Auch das Befinden der betroffenen Patienten besserte sich. Diese wichtigen Ergebnisse wurden im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Die Arbeitsgruppe veröffentlichte in der gleichen Ausgabe des NEJM eine weitere Arbeit, in der gezeigt wurde, dass auch bei pulmonaler Hypertonie aufgrund inoperabler chronisch-wiederkehrender Lungenembolien unter der Behandlung mit Riociguat die körperliche Leistungsfähigkeit deutlich zunahm. Pieske: „In der Folge wurde diese Substanz für die Behandlung des idiopathischen Lungenhochdruckes und des inoperablen Lungenhochdruckes nach Lungenembolien zugelassen. Dies stellt eine bedeutende Erweiterung des Behandlungsspektrums dar.“
Darüber hinaus wurde mit dem neuen Medikament auch der Einfluss auf Lungenhochdruck bei Herzinsuffizienz (HI) untersucht. Hier zeigte sich bei systolischer HI zwar keine signifikante Abnahme des Lungenhochdruckes im Vergleich zu Placebo, aber eine deutliche Verbesserung der Hämodynamik. Ebenso konnte in einer kleinen Studie vom AKH Wien aus der Gruppe von Priv.-Doz. Dr. Diana Bonderman und Univ.-Prof. Dr. Irene Lang gezeigt werden, dass sich auch bei diastolischer HI hämodynamische Parameter verbessern.
Pieske: „Aufgrund der vielversprechenden Wirkung des neuen Behandlungsansatzes wird derzeit der lösliche Guanylatcyclasestimulator Vericiguat in einem großen Studienprogramm(SOCRATES) an Patienten mit systolischer und auch diastolischer HI untersucht. Da die positiven Effekte dieses Behandlungsprinzips möglicherweise auch bei HI-Patienten ohne Lungenhochdruck zum Tragen kommen, werden auch solche Patienten in diese noch laufende Studie eingeschlossen.“
Damit ist ein neues Therapieprinzip, die Steigerung der intrazellulären Cyclo-GMP-Spiegel in den Mittelpunkt des klinisch-wissenschaftlichen Interesses gerückt. Erfolgreiche Studien beim Lungenhochdruck haben diesen Behandlungsansatz bereits zur Zulassung gebracht, für die systolische und diastolische HI laufen derzeit größere Studien.

Update zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern

Die Gruppe der neuen oder „direkten“ oralen Antikoagulantien (NOAK oder DOAK) erlaubt – im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten – eine Gerinnungshemmung ohne regelmäßige Kontrollen und Dosisanpassungen. Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz Xaver Roithinger, Präsident elect der ÖKG; Abt. für Innere Medizin, Landesklinikum Baden-Mödling: „In klinischen Studien waren sie ebenso wirksam in der Verhinderung von Thrombosen wie die Vitamin-K-Antagonisten, zeigten aber ein geringeres Risiko schwerer und lebensgefährlicher Blutungen im Kopf und in den inneren Organen. Gemäß den ESC-Leitlinien sind die DOAK oder NOAK heute in der Behandlung der meisten Patienten mit Vorhofflimmern als zumindest gleichwertige Alternative zu den Vitamin-K-Antagonisten zu betrachten. Die höhere Sicherheit dieser Substanzen hat dazu geführt, dass die Schwelle für den Einsatz der Gerinnungshemmung gesenkt wurde. Wenn Patienten mit Vorhofflimmern auch nur einen zusätzlichen Risikofaktor für einen Schlaganfall aufweisen, sollen sie nach aktuellen Leitlinien eine gerinnungshemmende Behandlung bekommen.“
Es spricht – abgesehen von den Kosten – nahezu alles für die neuen Substanzen. So liegen Daten von mehr als 134.000 Pateinten über 65 Jahre aus der US-amerikanischen Medicare Versicherungs-Datenbank vor, die für das DOAK Dabigatran im Vergleich zum Vitamin-K-Antagonisten Warfarin deutliche Überlegenheit zeigen. Patienten mit Dabigatran zeigten ein massiv reduziertes Risiko von Hirnblutungen, weniger Schlaganfälle und eine signifikant geringere Sterblichkeit. Lediglich im Hinblick auf Blutungen des Magen-Darm-Traktes erwies sich Warfarin als sicherer. Solche und ähnliche Daten motivieren auch die aktuelle ESC-Empfehlung, nach der bei den meisten Patienten den DOAK gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten der Vorzug zu geben ist.
Eine neue Option zur Reduktion des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern stellt der Verschluss des Herzohrs dar: „Mittlerweile kann über den Herzkatheter im Herzohr ein Kunststoff-Stöpsel befestigt werden. Das verhindert, dass Blutgerinnsel von dort in die Zirkulation und ins Gehirn gelangen. Mehrere solcher Devices befinden sich in Erprobung. Der Nachteil dieses vielversprechenden Verfahrens liegt in den bescheidenen verfügbaren Daten und den hohen Kosten. Auch wurde der Herzohr-Verschluss bislang nicht in Studien mit den DOAK verglichen“, so Roithinger.

Ärzte-Ausbildungsreform in Österreich

Ein wichtiges Thema der ÖKG-Tagung war die derzeit in Österreich laufende Ärzte-Ausbildungsreform. Diese sieht vor, dass es unter anderem künftig einen „Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie“ geben wird, der nach insgesamt sechs Jahren Weiterbildung ab der Promotion erworben werden kann: Das bedeutet eine Verkürzung um zwei Jahre verglichen mit der derzeitigen Ausbildung zum Kardiologen. Damit sollen die bisherigen „Zusatzfächer“ zum Hauptfach Innere Medizin wegfallen und ersetzt werden durch eine „Weiterbildung“ – das ist der Begriff, der die bisherige „postpromotionelle Ausbildung“ ersetzt – im jeweiligen Spezialfach. Weidinger: „Nach aktuellem Stand soll es eine gemeinsame Sockelweiterbildung, den ‚Common trunk‘, geben, in dem internistisches Wissen und Fertigkeiten vermittelt werden, die für alle Internisten in etwa gleich aussehen sollen und drei Jahre dauert. In den darauffolgenden drei Jahren ist die fachspezifische Weiterbildung vorgesehen, in der jene spezifisch kardiologischen Inhalte vermittelt werden, die zur Erlangung des ‚Facharztes für Innere Medizin und Kardiologie‘ führen.“
Diese Reform sieht umfassende Änderungen in den jeweiligen Curricula vor, die sich eng an europäischen Vorgaben orientiert, die von der ESC im Vorjahr publiziert worden sind. Die Harmonisierung der bestehenden Weiterbildungswege in europäischen Ländern ist ein wichtiges Ziel, das ermöglichen soll, dass künftig österreichische Kardiologen ohne Probleme auch in anderen Ländern der EU arbeiten und sich niederlassen können. Diese „Migrationsfähigkeit“ europäischer Ärztinnen und Ärzte wird auch von der europäischen Vereinigung der Fachärzte (UEMS) verfolgt und unterstützt. Weidinger: „Wir sprechen hier über ein enorm wichtiges und großes Projekt, das derzeit in Zusammenarbeit zwischen dem BMG, der ÖÄK und den medizinischen Fachgesellschaften durchgeführt wird. Das von der Bundesausbildungskommission vorgegebene Ziel ist, noch heuer die bisherigen Rasterzeugnisse durch neue Weiterbildungsinhalte, d.h. fachspezifische Curricula zu ersetzen. Ziel ist eine europakonforme Ärzte-Weiterbildung.“