Was die Reform uns bringen wird

Das Grundgerüst der Gesundheitsreform 2013, der Ende Juni durch Sozialversicherung, Bund und die neun Bundesländer abgeschlossene Bundes-Zielsteuerungsvertrag, wurde vor Kurzem im Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger beschlossen. Was kommt auf die niedergelassene Ärzteschaft zu?

Was ist „Primary Health Care“?

Dazu Dr. Hans Jörg Schelling, Hauptverband-Vorsitzender: „Der Bundes-Zielsteuerungsvertrag ist erstmals ein Vertrag, in dem konkrete strategische und operative Ziele und Maßnahmen und daraus resultierend auch entsprechende Zielwerte für die Messbarkeit zur Erreichung dieser Maßnahmen verankert sind. Bisher hatten wir nur Struktur- und Prozessqualität als Voraussetzung dabei, jetzt gehört auch die Ergebnisqualität dazu. Zentrale Themen der gesamten Gesundheitsreform sind der ‚Best Point of Service‘ (BPS) und ‚Primary Health Care‘ (PHC). Natürlich gibt es unterschiedliche Auffassungen darüber, was PHC und BPS sind, aber es wird jetzt eine ernsthafte Auseinandersetzung geben, um den Bereich des niedergelassenen Arztes entsprechend zu stärken.“
Der Definition nach steht Primary Health Care für eine ambulante und flexible Versorgungsstruktur, die möglichst viele gesundheitliche Probleme wohnortnahe lösen kann. Schelling: „PHC wird von einem multidisziplinären Team erbracht, in dem der Hausarzt der Koordinator und meist auch die erste Anlaufstelle ist, dem aber auch Pflegekräfte, Psychologen, Diätologen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Sozialarbeiter und andere Gesundheitsberufe gleichberechtigt angehören.“ Vor allem bei chronischen Krankheiten soll der niedergelassene Arzt die Funktion eines Gesundheitskoordinators übernehmen. Bezüglich „Best Point of Service“ muss noch geklärt werden, wo für welches Problem die beste Anlaufstelle ist.

Thema Ärzteausbildung

Zentrales Thema sei auch die Ärzteausbildung im Turnus, um die Anforderungen einer Primary Health Care und des „Best Point of Service“ erfüllen zu können – momentan sei das eher nicht der Fall. „Viele Turnusärzte haben Angst davor, ob das Bevorstehende bewältigbar ist, und entscheiden sich dagegen, in eine niedergelassene Praxis zu gehen. Wir wollen eine verpflichtende Lehrpraxis, glauben aber, dass sechs Monate genug sind. Auch über die Finanzierung sind wir noch nicht einig.“ Im Curriculum sollte jedenfalls – entsprechend den in einer Allgemeinpraxis vorhandenen Schwerpunkten (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates und vor allem auch viele psychische Krankheiten) – eine verpflichtende Ausbildung u.a. für Ernährungswissenschaft, Orthopädie und Psychiatrie enthalten sein.

Kommt eine neue Honorarordnung?

Schelling meint auch, dass Änderungen in der Honorarordnung der Ärzte kommen werden. „Wir glauben, dass die heute gültige Honorarordnung im Sinne des Gesamtvertrages nicht zukunftsträchtig ist. Unsere Vorstellung ist, dass man den Gesamtvertrag auf drei Gesamtverträge splittet – einen Vertrag für Praktiker, einen für Fachärzte und einen für die technischen Fächer, also Radiologie und Labor“, meint Schelling.
Arztgespräch und Zuwendungsmedizin müssten neu definiert werden – und wird die geforderte Zuwendungsmedizin in Zukunft dann mehr honoriert? Schelling: „Ich hätte das so vor, weil ich glaube, dass das viele schon heute praktizieren und sich für die Patienten Zeit nehmen und ihnen auch erklären, was man jetzt mit ihnen macht. Wenn man zu einer Lösung mit mehreren Gesamtverträgen kommt, sollte die Zuwendungsmedizin verstärkt in die Honorarordnung aufgenommen werden.“

Prävention und Gesundheitsförderung stärken

Was den niedergelassenen Bereich weiter stärken soll, ist der geplante Ausbau von Prävention und Gesundheitsförderung, vor allem im Bereich der Verhaltensprävention. Schelling: „Der Arzt-Patient-Dialog muss wieder entfacht werden. Heute haben wir ihn nicht, weil wir dafür auch keine Honorarposition haben. Und wir werden Unterstützungsleistungen brauchen, die nicht aus der Medizin kommen und schon sehr früh im Leben, z.B. im Kindergarten ansetzen. Wenn wir es schaffen, das Beitragskonto durch Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung während des Lebens weniger zu belasten, dann werden wir auch im Stande sein, für die letzten beiden Lebensjahre, in denen die Patienten 80% der gesamten medizinischen Leistung verbrauchen, alles zu tun, was die Patienten benötigen. Wenn sie bis dahin aber schon das gesamte Konto verbraucht haben, dann werden wir ein Finanzierungsproblem bekommen.“
Es wird auch so genannte Telegesundheitsdienste geben – eine Servicehotline für Patienten, mit der sie durch das System gelotst werden. „Am Telefon werden entweder Agents sitzen, die weitervermitteln an die Notrufzentrale etc., oder wirklich Ärzte. Generell werden wir das Thema Telemedizin massiv aufgreifen, z.B. als Überwachungsfunktion bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen.“

Steigerung der Gesundheitskompetenz

Um die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung steht es schlecht; erste Anlaufstelle ist oft schon eine Ambulanz. Schelling: „Die Patientenströme müssen besser gesteuert werden. Wir haben viele Irrläufer untersucht, aber auch angesichts der überfüllten Ambulanzen sind 40% der Ambulanzpatienten wiederbestellte Patienten. Das muss einfach nicht sein. Wir haben viele Fälle, wo die Menschen, die v.a. aus anderen Kulturen mit Migrationshintergrund kommen, in Ambulanzen gehen, weil sie gar nicht wissen, dass es einen niedergelassenen Arzt gibt. Auch hier müssen wir sehr früh, in Kindergärten, Schulen etc. ansetzen.“

Mehr interdisziplinäre Gruppenpraxen

Das Modell der Gruppenpraxen greift noch nicht, Schelling: „Derzeit überwiegt noch die Einzelkämpferstruktur. Das wollen wir ändern. Wir wollen aber z.B. auch neue Formen anbieten wie Timesharing-Praxen.
Die Frage ist auch, wo Gruppenpraxen Sinn machen – Monocolor-Praxen, also Ärzte gleicher Fachrichtung, haben sicher einen Sinn. Bei Multicolor-Praxen haben wir noch keinen wirklichen Erfahrungswert, welche Fachrichtungen da zusammenpassen. Durch unseren Plan, die Spitalsambulanzen zu entlasten, werden wir mehr Gruppenpraxen benötigen, auch um die Tagesrandzeiten und Wochenenden besser zu organisieren. Woran es bisher zum Teil gescheitert ist, sind die Honorarabschläge.“ Ein Modell wie derzeit in Vorarlberg wäre ein abgestuftes Abschlagssystem: z.B. 3% bei den Praktikern, bei monocoloren Fachärzten 5% und bei den technischen Fächern, die viele Synergien nutzen können, 8%. Es gibt aber noch Probleme rechtlicher Art zu lösen – was passiert bei diesem Jobsharing, denn in Wahrheit hat nur einer einen Kassenvertrag und der andere ‚sharet‘ hinein? Wer haftet, weil ja nur der Arzt mit dem Vertrag der Abrechnungspartner ist? Was ist, wenn ein Partner eine Hausapotheke hat – darf dann nur er Medikamente ausgeben oder auch der andere? All das gilt es noch zu bearbeiten.“

Gibt es den Ärztemangel?

„Der Ärztemangel findet nicht statt, wir haben nur eine schlechte Verteilung. Aber wenn es notwendig ist, dann muss auch eine Institution wie die Sozialversicherung sagen, wir stellen einen Arzt an, um die ländliche Versorgung sicherzustellen. Speziell am Land benötigen wir auch Anreizsysteme, das ist u.a. eine Frage der Honorarordnung“, so Schelling.

Streitigkeiten und Schlichtungsverfahren

Im Vertrag ist ein Artikel auch – vorsichtshalber? – eventuellen Streitigkeiten gewidmet. Schelling dazu: „Schlichtung kann nur dann zustande kommen, wenn jemand etwas tut, das er mit dem Partner nicht abgesprochen hat und das diesen aber finanziell belastet. Wenn jemand etwas in seinem eigenen Wirkungsbereich tut, was kostendämpfend ist, aber versorgungsrelevant keine Auswirkungen für den anderen hat, kann er das machen. Ich hoffe, wir brauchen diese Schlichtung nicht, aber es ist eben sicherheitshalber im 15a-Vertrag beinhaltet. Die Schlichtung wird mit zwei Vertretern der Länder, zwei der Sozialversicherung und einem Vertreter einer unabhängigen wissenschaftlichen Einrichtung besetzt.“