Serie Virusinfektionen in der Schwangerschaft: Hepatitisinfektionen in der Schwangerschaft

Inzidenz, klinische Symptome und Komplikationen der durch die Hepatitisviren verursachten, akuten Leberentzündungen weisen bei Schwangeren einen identischen Verlauf auf wie bei Nicht-Schwangeren. Hepatitis A tritt als akute, selbstlimitierend verlaufende Leberentzündung in Erscheinung, Hepatitis B und C weisen neben dem akuten Zustandsbild einen chronisch-persistierenden Verlauf, nicht selten mit Spätkomp – likationen auf. Auch eine fetomaternale Übertragung ist möglich.

Die zur Verfügung stehenden serologischen und molekularbiologischen Tests erlauben eine zuverlässige Identifizierung der unterschiedlichen, viral bedingten Hepatitiden.

Hepatitis-A-Virus (HAV)

Erreger: Die Übertragung des Hepatitis-A-Virus erfolgt primär fäkal-oral über Nahrungsmittel und Wasser, allerdings ist auch eine Übertragung durch Kontakt von Person zu Person möglich. Eine Infektion mit dem HAV ist nicht allzu selten, wobei der Verlauf der Erkrankung relativ gutartig und selbstlimitierend ist; sie heilt nach einer kurzen virämischen Phase aus. In der Schwangerschaft ist die Hepatitis-A-Infektion für die werdende Mutter in Schwere und Häufigkeit mit der Erkrankung bei Nichtschwangeren vergleichbar. Nur selten besteht ein erhöhtes Risiko für den Feten, in Einzelfällen können pränatale Infektionen mit dem Bild eines Hydrops fetalis und einer Sepsis einhergehen. Eine Erkrankung post partum zeigt zumeist einen gutartigen Verlauf.

Diagnose: Die Diagnostik einer akuten HAV-Infektion erfolgt durch serologische Bestimmung von IgM-Antikörpern (die ab 14 Tage post infectionem für maximal 2–12 Monate nachweisbar sind) bzw. durch PCR-Nachweis des Erregers im Stuhl.

Therapie: Die Therapie der akuten Hepatitis-A-Infektion, die bei Erwachsenen in mehr als 70 % der Fälle klinisch apparent verläuft, folgt den allgemeinen symptomatischen Therapierichtlinien; eine spezifische Therapie existiert nicht.

Prophylaxe: Bei Gefährdung sollte eine passive oder besser aktive Immunisierung erfolgen. Bei akuter Hepatitis A der Mutter am Geburtstermin ist die passive Immunprophylaxe indiziert. Bei Erkrankung der Mutter ante partum ist eine Immunisierung des Kindes sinnvoll, da durch die diaplazentar übertragenen maternalen Antikörper kein absoluter Schutz für das Neugeborene besteht.

Hepatitis-B-Virus (HBV)

Erreger: Die Hepatitis B ist mit weltweit 200–300 Mio. chronisch Infizierten die zahlenmäßig häufigste Form der Hepatitis, ca. 0,9–1,4 % der Schwangeren sind HBsAg-Träger. In Abhängigkeit von der Virusreplikation besteht die Gefahr einer vertikalen Transmission, diese ist aber durch die in den westlichen Ländern verfügbare Vakzine gut zu beherrschen. Der Verlauf einer akuten Hepatitis B wird für die werdende Mutter durch die Gravidität nicht beeinflusst.

Die vertikale Transmissionsrate hängt primär von der Virämie ab. Eine intraauterine, pränatale, diaplazentare Transmission stellt eher die Ausnahme dar, sie ist aber insbesondere im 3. Trimenon möglich und hat keinen negativen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf. Eine perinatale und früh-postnatale Infektion ist ebenfalls möglich, da das Virus bei infizierten Müttern praktisch immer im Vaginalsekret zu finden ist, bei ca. 35 % in der Amnionflüssigkeit, bei ca. 50 % im Nabelschnurblut und bei > 70 % in der Muttermilch.

Diagnose: Die zur Verfügung stehenden serologischen und molekularbiologischen Tests ermöglichen eine zuverlässige Identifizierung und Charakterisierung der akuten und chronischen Verlaufsform der Hepatitis B. Insbesondere in der Differenzialdiagnose eines Ikterus während der Schwangerschaft sollte nach einer HBV-Infektion gefahndet werden. Post infectionem wird nach 2–8 Wochen der Nachweis des Oberflächenantigens (HBsAg) positiv.

Therapie: Eine Therapie der chronisch aktiven Hepatitis B mit Interferon _ ist aufgrund der noch unbekannten Auswirkungen dieses Immunmodulators auf den Feten nicht indiziert. Da eine Progression der Erkrankung während der Schwangerschaft nur selten zu beobachten ist, kann mit der antiviralen Therapie bis nach der Entbindung gewartet werden.

Prophylaxe: Ein HBsAg-Screening ist entsprechend dem Mutter- Kind-Pass im 3. Schwangerschaftstrimenon obligat. Eine Hepatitis- B-Impfung in der Schwangerschaft kann mit rekombinanten Impfstoffen ohne Risiko für Kind oder Mutter durchgeführt werden. Alle Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern sollten unmittelbar post partum, auf jeden Fall aber innerhalb von 12 Stunden, eine simultane Immunprophylaxe mit Hepatitis-B-Immunglobulin (0,5 ml i. m.) und einer Hepatitis-B-Vakzine (10 μl < 12 h, 1 Monat, 6 Monate post partum) erhalten. Bei Kindern von Müttern mit positivem HBsAg-Nachweis ist die Absaugung des Magensekrets (> 95 % HBV) obligat. Durch dieses Vorgehen lassen sich bei Neugeborenen ca. 90 % der Infektionen vermeiden.

Da nach neueren Studien eine Übertragung des Hepatitis-BVirus von Müttern mit HBeAg- und HBV-DNA-Positivität auf das Neugeborene in fast allen Fällen angenommen werden muss, wird bei sehr hoher Viruslast außerdem (in Kombination mit einer simultanen, passiven und aktiven Immunprophylaxe) eine Kaiserschnittentbindung diskutiert.

Hepatitis-C-Virus (HCV)

Erreger: Die Hepatitis C ist die häufigste durch Blut oder Blutprodukte übertragene Krankheit in Österreich, die Durchseuchungsrate liegt bei knapp 0,5 %. Etwa 80 % der Infektionen sind klinisch inapparent. Ein ganz wesentlicher Risikofaktor scheint in diesem Kontext der Drogenkonsum zu sein, möglich ist auch eine sexuelle Übertragung; im Übrigen besteht ein statistischer Zusammenhang mit positiver Lues- bzw. HIV-Serologie, außerdem sind bei ca. 1/3 der Patienten mit chronischer HCV-Infektion okkulte HBV-Infektionen nachzuweisen.

Die Möglichkeit einer vertikalen Transmission wird kontrovers beurteilt. Das Risiko einer intrauterinen Übertragung des HCV liegt bei 5 % (Nachweis des viralen Genoms), besteht allerdings gleichzeitig eine HIV-Infektion, so beträgt das Risiko bis zu 50 %. Ein negativer Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf ist nicht bekannt. Voraussetzung für eine HCV-Transmission ist die Virämie der Mutter, die Rate liegt bei HIV-negativen Müttern entsprechend verschiedener Studien zwischen 0 und 42 %. Anti-HCV-positive, HCV-RNA-negative Mütter sind nicht virämisch, eine vertikale Transmission ist nicht zu beobachten. Bei perinataler Infektion besteht eine diagnostisch unklare Phase nach der Geburt mit HCV-RNA-Negativität für wenige Tage. Spätestens ab der 2. Lebenswoche ist das Virusgenom im Serum nachweisbar. Kinder mit positivem Genomnachweis müssen langfristig überwacht werden.

Prophylaxe: Bisher ist es nicht gelungen, eine erfolgreiche Vakzine gegen HCV-Infektionen zu entwickeln. Bei der HCV-Infektion ist insbesondere das Risiko einer Virusübertragung durch die Muttermilch zu bedenken. Wenn HCV-RNA in der Muttermilch nachgewiesen wird, sollte abgestillt werden. Ein generelles Screening gilt derzeit als nicht kosteneffektiv und wird nicht empfohlen.