Ergebnisse favorisieren eindeutig die Schlingenkonisation* – LLETZ- versus Messerkonisation

Erfolgsrate und Morbidität

Festzuhalten ist, dass bezüglich der Erfolgsraten, das heißt der Exzision im Gesunden, die LLETZ-Konisation und die Messerkonisation als gleichwertig anzusehen sind, allerdings sind peri- und postoperative Morbidität der Konisation von der Operationstechnik abhängig. Im Einzelnen ist die Messerkonisation im Vergleich zur LLETZ-Konisation mit einem deutlich höheren intraoperativen Blutverlust (79,1 +/- 74,6 ml vs. 3,3 +/- 2,8 ml, p < 0,01) und einer signifikant längeren Operationszeit (14 +/- 18,6 min vs. 2,8 +/- 2,9 min) assoziiert.

Geburtshilfliche Komplikationen

Da das durchschnittliche Alter der Patientinnen bei Indikationsstellung zur Konisation zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr liegt, besteht bei den meisten Frauen noch potenziell Kinderwunsch. Der Gewebsverlust an der Cervix uteri führt jedoch nach verschiedenen Studien zu erhöhten Komplikationsrisiken für nachfolgende Schwangerschaften. In einer großen Metaanalyse von 27 Studien, publiziert zwischen den Jahren 1960 und 2007, wurden die perinatale Morbidität und Mortalität nach operativer Entfernung einer CIN durch Messer-, Laser oder LLETZ-Konisation evaluiert. Dabei zeigte sich, dass die Messerkonisation im Vergleich zur LLETZ-Konisation eine deutlich höhere perinatale Komplikationsrate aufweist. So war die Messerkonisation im Vergleich zu nicht voroperierten Patientinnen mit einer signifikant höheren Raten an Frühgeburten vor der 32. Schwangerschaftswoche (RR 2,78), an extremen Frühgeburten vor der 28. Schwangerschaftswoche (RR 5,33) und Geburtsgewichten von ≤ 2.000 g (RR 2,86) assoziiert. Insgesamt erhöhte die Messerkonisation signifikant das Risiko von perinataler Mortalität (RR 2,87). Hingegen war nach LLETZ-Konisation keine signifikante Erhöhung der perinatalen Morbidität bzw. Mortalität zu registrieren.
Als Grund für die erhöhte Frühgeburtlichkeitsrate nach Konisation können die fehlende Regenerationsfähigkeit des Gewebes der Cervix uteri und somit der Mangel an mechanischem Support bei einer späteren Schwangerschaft postuliert werden. So wird in einigen Studien auf eine positive Korrelation zwischen der Exzisionstiefe und der geburtshilflichen Komplikationsrate hingewiesen, so unter anderem auf ein 3-fach erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung ab einer Konushöhe von 1,7 cm.
Mehr noch als die Exzisionstiefe scheint allerdings das Volumen des entnommenen Konus für das erhöhte Frühgeburtlichkeitsrisiko ausschlaggebend zu sein. Eine von unserer Klinik initiierte Multicenter-Studie untersuchte den Unterschied von Konusvolumina nach LLETZ-Konisation und Messerkonisation. In die Studie eingeschlossen wurden 804 Konisationen (412 LLETZ-Konisationen, 392 Messerkonisationen), die zwischen 2004 und 2009 in der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien sowie in zwei Wiener Krankenhäusern durchgeführt worden waren. Es konnte gezeigt werden, dass das mittlere Konusvolumen nach LLETZ-Konisation signifikant kleiner ist als nach Messerkonisation, wobei die Rate an endo- und ektozervikaler In-sano-Resektion in beiden Gruppen vergleichbar ist.

RESÜMEE: Zweifellos ist die Indikation zu einer Konisation vor allem bei Patientinnen im reproduktiven Alter sehr streng zu stellen. Ist eine Konisation indiziert, so ist darauf zu achten, so wenig Gewebe wie möglich zu entfernen. Die exakte präoperative Beschreibung der Läsion durch Kolposkopie und Biopsie und die Auswahl der bestgeeigneten Operationstechnik sind dabei unerlässlich.
Aufgrund der deutlich geringeren peri- und postoperativen Komplikationsrate sowie insbesondere wegen des signifikant geringeren Risikos für eine geburtshilfliche Komplikation einer auf eine Konisation folgenden Schwangerschaft ist entsprechend der Datenlage die LLETZ-Konisation als Goldstandard der operativen Therapie einer CIN anzusehen.

^{* Poster, 8. Österr. Kongress “Krebs bei der Frau”, Salzburg, 2011}