Konsensuelle Empfehlungen österreichischer, deutscher und schweizerischer Geburtshilfe-Experten – Neues 5-Schritte-Konzept zur postpartalen Blutung

Im Rahmen des von den Autoren organisierten internationalen Kongresses “PPH – das Konzept”, vom 5.-7. Mai dieses Jahres in Velden/Wörthersee, wurden die Empfehlungen unserer Konsensusgruppe im Detail vorgestellt und diskutiert. Im Folgenden ein Kurzdarstellung des Problemfeldes und des von uns vorgeschlagenen Behandlungspfades.

PPH – hoher Aktualisierungsbedarf

Im Zusammenhang mit PPH rechnet man in den Ländern mit den entsprechenden Ressourcen mit einem mütterlichen Todesfall auf 100.000 Geburten. Auf Österreich gerechnet würde das einen mütterlichen Todesfall alle 2 Jahre bedeuten. Einschließlich einer “Dunkelziffer” und einer post mortem schwierigen Differenzierung der wirklichen Todesursache ist es bei Betrachtung der reinen Häufigkeit ein nicht wirklich bedrohliches Ausmaß. Verschiedenste Kriterien machen es trotzdem notwendig, sich mit dieser “Rarität” eingehender zu beschäftigen:

• Es gibt in Österreich kein wirkliches mütterliches Morbiditäts- und Mortalitätsregister. Die flächendeckende Erhebung von genauen Zahlen, vor allem aber die wissenschaftlich fundierte Ursachenforschung in diesen Fällen ist nicht die gelebte Realität. Eine Initiative, welche hier Abhilfe schaffen könnte, ist ein Projekt des Instituts für klinische Epidemiologie der TILAK namens AuOSS.
  AuOSS ist ein System, welches die Erhebung von seltenen und schwerwiegenden Ereignissen in der Geburtshilfe, im Rahmen des Österreichischen Geburtenregisters, ermöglicht.
• Nüchtern betrachtet geht es bei der Erhebung reeller Zahlen auch um prospektive Ressourcenplanung. Eine ergebnisorientierte Verteilung der immer knapper werdenden Mittel wird in Zukunft auf dieses “Zahlenmaterial” bauen müssen, um weiterhin den Sicherheitsstandard erhalten zu können, ohne dabei die Kosten explodieren zu lassen.
• Ein Todesfall “erzeugt” mindestens 20 bis 30 “Betroffene”, die nicht selten in ihrer Existenz bedroht sind. Ein Todesfall zerstört das Vertrauen und den Ruf eines Hauses und einer Abteilung über Jahre bis Jahrzehnte. Durch diesen Vertrauensverlust wird, hervorgerufen durch unnötigen Patientinnentourismus und die Induktion einer überschießenden und durch keine Wissenschaft gerechtfertigten “Absicherungsmedizin”, unkontrolliert Geld vergeudet, ohne die Behandlungsqualität oder den Patientinnenkomfort positiv zu beeinflussen.
• Eine Änderung der mütterlichen Demographie, vor einigen Jahren schon in der geburtshilflichen Anästhesie als der kommende Risikofaktor postuliert, führt auf Grund eines möglicherweise vorgeschädigten Gefäßsystems zu einer Verminderung der hämodynamischen Toleranz gegenüber dem postpartalen Blutverlust. Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass die Koronararterien einer 20-jährigen, “beschützt” aufgewachsenen Mutter eine andere Compliance aufweisen als die Herzkranzgefäße einer 40-jährigen Managerin mit kontinuierlichem Distress und Nikotinabusus, welche nur mit Hilfe der IVF schwanger werden konnte.
• Der Einfluss der Schnittentbindungsrate auf die Häufigkeit von Plazentationsstörungen und der daraus resultierenden Gefahr einer peripartalen Blutung ist unbestritten. Demographie und Sectiorate zu diskutieren erscheint mir hier sinnlos, da diese Faktoren den Rahmen umreißen, in welchem sich die gegenwärtige Geburtshilfe zu bewegen hat.

Wichtig und sinnvoll erscheint mir, diesen hier aufgezählten Entwicklungen Rechnung zu tragen und sie in die Behandlungspfade zu implementieren. 100% Sicherheit ist nicht finanzierbar und auch nicht realisierbar. Durch entsprechende Ressourcensteuerung wäre es jedoch möglich, den Standard aufrechtzuerhalten und vielleicht doch den einen oder anderen mütterlichen Todesfall zu verhindern.
Der schon 1930 von H. W. Heinrich publizierte Zusammenhang zwischen Katastrophe und Beinahekatastrophe (1:29) zeigt, wie sich Sicherheitskultur in der Organisations- und Prozessentwicklung einer Abteilung auch auf die Verminderung von vermeidbarer Morbidität auswirken könnte. Neben der Verhinderung von menschlichem Leid wäre damit ein Einsparungspotentzial gegeben, welches den Aufwand für Sicherheitsmaßnahmen in Prozessorganisation und Human Ressource Development bei weitem ausgleicht.

Beweggründe und Zielsetzungen

Mankos existierender Richlinien: Es gibt international eine Vielzahl von Richtlinien und Leitlinien zur PPH. Auch wenn es hier etwas vorlaut klingt: Vielen dieser “Werke” ist gemeinsam, dass durch die konsensuelle Erarbeitung und aufgrund der in vielen Punkten fehlenden oder schwachen Evidenz viele “Meinungen” und Ideen von Spezialisten Eingang finden, was aber letztendlich dazu führt, das die tatsächliche Anwendbarkeit dieser z.T. sehr langen Abhandlungen im Krisenfall stark einschränkt ist.
Hinzu kommt, dass durch die Aufwertung der minimal invasiven Chirurgie in der Frauenheilkunde, mit ihren unbestrittenen großen Vorteilen für unsere Patientinnen, und der gelebten und auch vorteilhaften Subspezialisierung in Frauenheilkunde und Geburtshilfe vor allem in kleineren Häusern Situationen entstehen, wo zwar ein DEGUM-III-Ultraschaller und ein junger Facharzt, der bereits 350 laparoskopische Hyterektomien gemacht hat, im Dienst sind, aber beide leider noch nie eine postpartale Hysterektomie durchführen mussten, weil auf der Klinik im 5. Dienstrad ohnehin immer ein Onkologe war, der das Problem bis dahin gelöst hat.

Einfach, nachvollziebar, jederzeit und überall anwendbar: Dem gesamten Team der Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz (siehe Textkasten) war es ein Bestreben, einen einfachen, logisch nachvollziehbaren und jederzeit überall anwendbaren Algorithmus zu erstellen, welcher interdisziplinär sowie interprofessionell transparent und trainierbar ist. Durch den Aufbau dieses Algorithmus in 5 Schritten ergibt sich ein nachvollziehbarer Prozessablauf mit definiertem Einstieg, ergebnisorientierten Endpunkten und Überbrückungsverfahren. Dieser Algorithmus implementiert nicht nur die derzeit vorhandene Evidenz, sondern versucht auch Organisationsstrukturen und Schnittstellenmanagement in die Prozessorganisation einzuarbeiten. Das gesteckte Ziel dieses “Gesamtkonzeptes” war es, jeder Geburtshilfe betreibenden Einheit einen abgestuften Behandlungspfad anzubieten und in der Folge auch in der Implementierung dieses Behandlungspfades in den klinischen Alltag behilflich zu sein.

Ein neuer, evidenzbasierter 5-Schritte-Algorithmus

Das Konzept im Grundriss – “Es nützt nichts, schnell zu laufen, wenn es in die falsche Richtung geht”: Aktionismus und Polypragmasie erhöhen die Fehlerquote, beeinflussen das Outcome aber keineswegs positiv. Schon die Diagnose der postpartalen Blutung ist durch Unschärfe gekennzeichnet und durch Individualität in der Entscheidung geprägt. Wir haben versucht, den Irrtum (die Fehldiagnose) in den ersten Schritt des Prozessablaufes zu implementieren. Durch strukturiertes Handeln in Diagnostik und Therapie versuchen wir diesem Prinzip konstant treu zu bleiben. Würde z.B. die Situation eintreten, dass Sie den ersten Schritt initiiert haben und bei weiterer Beobachtung des klinischen Verlaufes die Diagnose der schweren postpartalen Blutung revidieren müssen, so hat die Patientin durch die im Schritt 1 angewendeten Uterotonika unter keinen Umständen einen Schaden aus den eingeleiteten Therapiemaßnahmen zu befürchten.
Obwohl die evidenzbasierte Medizin in vielen Fragen der PPH-Therapie die Antworten offen lässt, gelang es trotzdem, durch das Zusammenwirken von Geburtshelfern, Anästhesisten, Intensivmedizinern, Gerinnungsexperten und Traumatologen Dosierungsempfehlungen, Grenzwerte zur Substitutionstherapie und Stabilisierungskriterien festzulegen.
Vorab ist festzulegen, dass dieser Algorithmus ausschließlich bei Blutungen nach Beendigung der Plazentarperiode oder nach einer Schittentbindung in der postoperativen Phase zur Anwendung kommt.

Das Konzept im Aufriss – die abgestuften Empfehlungen: Für die einzelnen Schritte ergeben sich verkürzt folgende Behandlungsempfehlungen:

• Im Schritt 1 wird ausschließlich der Oxytocinrezeptor durch Oxytocin oder Carbetocin bedient. Die Dosierung ist so gewählt, dass hämodynamische Nebenwirkungen des Uterotonikums nicht auftreten können.
• Schritt 2: Bei Versagen des zeitlich limitierten ersten Schrittes wird neben dem Wechsel auf Sulproston (in hämodynamisch inerter Dosierung) zur Stimulation der Uterus kontraktion, die Gabe von Tranexamsäure zur Behandlung einer zu diesem Zeitpunkt möglichen Hyperfibrinolyse und der nachfolgende Einsatz einer adäquaten Menge eines Fibrinogenkonzentrates empfohlen.
• Schritte 3 und 4: Bei Weiterbestehen der Blutungssituation wurde als dritter Schritt ein standardisiertes Tamponadeverfahren eingeführt. Dieser dritte Schritt ist als Überbrückungsverfahren gedacht, um der Anästhesie die nötige Zeit für stabilisierende Maßnahmen einzuräumen und dem geburtshilflichem Team Zeit zu geben, die organisatorischen und personellen Voraussetzungen für einen eventuell notwendigen Schritt 4 (uteruserhaltende operative Maßnahmen wie Kompressionsnähte, radiologisch interventionelle Möglichkeit der subtotalen uterinen Embolisation) einzuleiten. Unter kontrollierten Bedingungen und im Vorhinein organisatorisch umgesetzten schriftlich niedergelegten Absprachen wäre bei liegender Ballontamponade, bestehendem Blutungsstopp und hämodynamisch stabiler Patientin, aber fehlenden Ressourcen vor Ort auch eine Transferierung der Patientin eine realisierbare Lösung.
• Schritt 5: Nur im Ausnahmefall, bei Versagen des korrekt durchgeführten Tamponadeverfahrens, hämodynamisch instabiler Patientin (letale Trias: Hypothermie, Azidose und Bestehen einer in diesem Fall bereits kombinierten Gerinnungsstörung), wird der Schritt 5 empfohlen.
  Dieser fünfte Schritt, welcher in Anlehnung an die Kriegschirurgie, als “Damage Control Surgery” (DCS) bezeichnet wird, ist in 3 Phasen abzuhandeln:

• Phase 1: Laparotomie und schnelle instrumentelle Devaskularisierung des Uterus mit atraumatischen Gefäßklemmen nach dem Motto: Blutstillung um jeden Preis.
• Phase 2: aggressive anästhesiologisch intensivmedizinische Behandlung von Gerinnungsstörung, hämodynamischer Instabilität und Hypothermie unter OP-Bedingungen.
• Phase 3: definitive chirurgische Versorgung der jetzt stabilen, gerinnungssubstituierten und isothermen Patientin entsprechend der operativen Expertise des “jetzt” vor Ort erfahrensten Facharztes.

In diesem Zusammenhang muss an dieser Stelle jedoch deutlich darauf hingewiesen werden, dass für die DCS bei PPH keinerlei Evidenz vorhanden ist. Andererseits ist die in der Literatur empfohlene Hysterektomie in der Situation von Gerinnungsstörung, hämodynamischer Instabilität mit Azidose und Hypothermie gepaart mit einer zu diesem Zeitpunkt nicht immer vorhandenen chirurgischen Expertise in einer nachvollziehbar gruppendynamisch entgleisten Situation auch kein Verfahren mit gesichert gutem Outcome oder akzeptabler Morbidität.

Vorausschauendes Risikomanagement

Abgesehen davon, dass in der Literatur viele mehr oder weniger gut evaluierte Prädiktoren für eine PPH aufgelistet sind, gilt es als gesichert, dass eine aktive Führung der Plazentarperiode einen “blutsparenden” Effekt aufweist. Ohne auf diese bekannten Maßnahmen näher einzugehen, gilt es an dieser Stelle auf eine wichtige Aktivität im Vorfeld der Geburt hinzuweisen: Trotz der ausgereiften, flächendeckenden Pränataldiagnostik wird der Beurteilung von plazentaren Risikofaktoren (insbesondere der Invasion) zu wenig Augenmerk geschenkt. Eine entsprechende Patientenselektion mit konsekutiver zeitgerechter Überweisung zur Entbindung in einem entsprechend ausgestattetem Zentrum wäre ein erster einfacher Schritt im Sinne eines kompetenten Risikomanagements.

Epilog zum “Worst Case”

Im Bewusstsein der Grenzen: Wie wir aus der Hochrisikoindustrie lernen dürfen, ist eine 100-prozentige Sicherheit unmöglich und unbezahlbar. Diese Tatsache ist der Gesellschaft in Zusammenhang mit Geburtshilfe heute so nicht bewusst. Komplikationen – schon gar nicht im Bezug auf die Mutter – werden von den Angehörigen, aber auch von der Gesellschaft nicht toleriert. Nicht selten wird die Geburt in der industrialisierten Gesellschaft als “Event” im “Gesamtkonzept eines erfüllten und durchgeplanten Lebens” inszeniert und auch als solches empfunden. Ein “schicksalhafter Verlauf” ist in diesem Gesamtkonzept nicht inkludiert.
Es wäre eine Anmaßung, würden wir behaupten, mit unserem PPH-Konzept die mütterliche Sterblichkeit ein für alle Mal auf null zu reduzieren. Schicksalhafte Verläufe sowie tragische Verläufe, die durch einen “Human Error” entstanden sind, wird es weiterhin geben. Dieses Faktum zu tabuisieren wäre falsch. Einen professionellen Umgang mit der Katastrophe zu erlernen und zu üben entspricht nicht dem “Lehrauftrag” dieses Konzeptes. Um letztendlich juristisch-gutachterlicher Überprüfung standzuhalten, hilft nur Dokumentation, Dokumentation, Dokumentation. Natürlich nicht unbedingt zum Zeitpunkt der Akutsituation, sondern eventuell auch danach, aber vor allem so gründlich als möglich und inklusive der Gedankengänge, die zu einzelnen Handlungen geführt haben.

Interdisziplinäres Kriseninterventionsteam wünschenswert: Vision und Ziel einer zukünftigen Initiative ist es, allen Betroffenen, sowohl den Ärzten wie auch den Patienten, professionelle Hilfe in der Bearbeitung der aktuellen Akutsituation, aber auch in der wissenschaftlich fundierten Aufarbeitung des abgelaufenen “worst case scenarios” im Form eines interdisziplinären Kriseninterventionsteams in naher Zukunft anbieten zu können.
Dieses Krisenteam sollte natürlich weit abseits jeder gutachterlichen Tätigkeit Handeln und letztendlich durch lückenlose Analyse im Idealfall eine Wiederholung oder einen ähnlichen Verlauf verhindern.