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Ärzte Krone 23/11

Arthrosegelenk: Glucosamin, Chondroitinsulfat und Co

In den Industriestaaten wird die Zahl der Patienten mit Knorpelschäden auf 34 Millionen geschätzt, in den nächsten Jahren ist eine Zunahme auf annähernd 40 Millionen anzunehmen. Knorpelschäden betreffen somit den überwiegenden Teil der Bevölkerung im mittleren und höheren Alter. Die Auswirkungen auf das gesamte Gesundheitssystem sind enorm.

Konservative Therapie der Knorpelschäden

Aufgrund der hohen Zahl von betroffenen Patienten gibt es eine weitreichende Palette von Therapieformen mit konservativem und operativem Ansatz. Da viele Patienten alles unternehmen, um eine Operation, meist Endoprothese, vermeiden zu können, werden in der überwiegenden Zahl seriöse Produkte angeboten, aber auch nicht selten Mittel, die sich zumindest im Randbereich der Scharlatanerie befinden. Neben klassischen Therapien wie physikalische Maßnahmen, Physiotherapie, Orthesen oder Einlagen werden im Rahmen konservativer Arthrosetherapie häufig Infiltrationen mit Kortison oder Hyaluronsäure angewendet.
Das Hauptaugenmerk dieses Artikels liegt aber in der Überprüfung der aktuellen Evidenz der Wirksamkeit von peroralen Arthrosetherapien. Es handelt sich hierbei um unterschiedliche Wirkstoffe, die in einzelnen Ländern als Arzneimittel oder Nahrungsergänzungsmittel eingestuft werden. Dazu gehören vor allem Chondroitinsulfat, Glucosamin, Diacerin, perorale Hyaluronsäure, Vitamine und die gesamte Palette der sogenannten Phytopharmaka wie Hagebutte, Avocado, Sojabohnen, Weidenrinde etc.

Chondroitinsulfat (CS)

Chondroitinsulfat zählt zu den sogenannten Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo- Arthritis (SYSADOA), also jenen Wirkstoffen, denen nachgesagt wird, eine langsam einsetzende symptommodifizierende Wirkung zu haben. Chondroitinsulfat ist natürlicher Bestandteil des Knorpels und wird mehrfach aus Rindertracheen oder Haifischknorpel gewonnen. Die Resorptionsfähigkeit im GI-Trakt ist aufgrund verschiedener Molekülgrößen unterschiedlich und beträgt bei Rindertrachea-Produkten rund 12% des oral verabreichten CS und bei Haiprodukten nur 4%.
Ursprünglich wurden CS auch sogenannte krankheitsmodifizierende Wirkungen im Sinne eines Wiederaufbaus oder verlangsamten Abbaus von Knorpel nachgesagt. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es allerdings keinen schlüssigen Hinweis dafür, nicht zuletzt auch deshalb, weil die vielen Studien, die einen Knorpelzuwachs anhand von posttherapeutischem Nativröntgen feststellten, methodische Fehler hatten. Nichtsdestotrotz werden CS antiphlogistische Wirkungen durch Prostaglandin- und Interleukinhemmung nachgesagt.
Die klinischen Daten dazu sind gegensätzlich, so liegen Metaanalysen mit Nachweis über die positiven Effekte vor,¹ ebenso eine aktuelle Pilotstudie,² die eine im MRT gemessene Verlangsamung des Knorpelabbaus zeigte. Demgegenüber steht eine rezente Untersuchung mit Einschluss von mehr als 1.500 Personen, die die Wirkung von CS nur minimal besser als Placebo sahen.³ Auch konnte eine aktuelle Metaanalyse⁴ keinen Therapieeffekt zeigen und die Autoren forderten, dass Chondroitinsulfat nicht von Krankenversicherungen finanziert werden sollte. Eine endgültige Entscheidung über die Wirksamkeit dieses Wirkstoffes kann zusammenfassend noch nicht getätigt werden. Die fehlenden Nebenwirkungen lassen aber den Einsatz von CS aus Rindertracheen bei Knorpelschäden bedingt sinnvoll erscheinen, insbesondere auch, wenn man an die hohen Raten von fatalen Komplikationen bei NSAID denkt.

Glucosamin

Glucosamin ist ebenfalls ein Knorpelbestandteil und wird aus Chitin von Meerestieren gewonnen. Es ist in den USA mehr als in Europa verbreitet. Ähnlich wie bei Chondroitinsulfat werden auch Glucosamin struktur- und symptommodifizierende Effekte nachgesagt. In rezenten Metaanalysen mit 6.300 Patienten konnten aber diese Wirkungen nicht bestätigt werden,^{4, 5} auch Kombinationspräparate CS/Glucosamin sind einen Beweis ihrer Wirkung noch schuldig.

Diacerin

Diacerin wird aus Aloe, einem Liliengewächs, gewonnen. Die Pharmakodynamik dieses Wirkstoffes ist noch nicht gänzlich verstanden, seine Wirkung beruht aber auf einer Kollagenase- und IL-1-Hemmung somit einer Entzündungshemmung. Als abführendes Pflanzenprodukt hat es aber auch Nebenwirkungen. Am unangenehmsten kann es zu Durchfällen für die Dauer von 1–3 Wochen nach Behandlungsbeginn kommen, außerdem kann es auch zu Hautjucken kommen und als harmlose Nebenwirkung verfärbt sich der Harn orange bis rot, das allerdings wiederum eine Hämaturie maskieren kann. Die leicht schmerzstillende Wirkung von Diacerin ist bei Arthrosen hinreichend nachgewiesen, es verfügt auch über einen Crossover- Effekt, das heißt seine Wirkung hält auch noch bis 3 Monate nach Absetzen an.^{6, 7}

Perorale Hyaluronsäure

Während für die intraartikuläre Hyaluronsäure in der Behandlung der Arthrose trotz anhaltender Diskussion überzeugende Metaanalysen vorliegen, die eine Verbesserung hinsichtlich Schmerz und Funktion der betroffenen Gelenke gegenüber Placebo zeigen konnten, gibt es zum jetzigen Zeitpunkt wenig Daten über perorale Hyaluronsäuren, sodass deren Wirksamkeit als unsicher einzustufen ist.

Phytopharmaka und sonstige Knorpelprodukte

Diese Gruppe umfasst einerseits Pflanzenwirkstoffe, deren Wirkung noch nicht gänzlich geklärt ist, die aber erste, vielversprechende klinische Ergebnisse liefern wie Weidenrindenextrakte, wilde Hagebutte, unverseifbare Soja-/Avocadoöle und verschiedene Teeextrakte, andererseits auch Mittel wie Gelatine, Vitamine, Muschelextrakte bis hin zu sinnlosen pseudomedizinischen Produkten wie Murmeltierfett oder Elchgeweihpulver. Die höchste Evidenz für die Wirksamkeit innerhalb dieser Gruppe liegt für die unverseifbaren Soja-/Avocadoöle vor.⁸ Bei mehrwöchiger Einnahme dieses de facto nebenwirkungslosen Mittels konnte der Analgetikabedarf reduziert und das klinische Ergebnis verbessert werden, und zwar signifikant bei der Gonarthrose und tendenziell bei der Coxarthrose.⁹ Bei vielen anderen Stoffen ist die Datenlage aus großen Studien noch viel zu dünn, bei einigen liegt keine einzige seriöse Untersuchung vor. Somit ist eine Wirksamkeit der anderen Produkte unsicher und es besteht ein massiver Aufholbedarf auch vonseiten der Industrie, entsprechende Studien zu liefern.

Zusammenfassung

Für die große Zahl von Patienten mit Knorpelschäden steht heute eine Fülle von konservativen Möglichkeiten zur Verfügung. Für viele konnte die Wirksamkeit bereits nachgewiesen werden, für andere stehen rein persönliche Erfahrungswerte zur Verfügung. Für jeden Patienten kann ein individuelles Schema zur Schmerzreduktion und Verbesserung der Mobilität führen. Vorzugsweise sollten Therapien mit einer höheren Evidenz Anwendung finden oder zumindest dem Patienten im Sinne einer ehrlichen Arzt-Patienten- Beziehung erläutert werden, dass einzelne Produkte aus Therapeutenerfahrung gut wirken („Experience-based Medicine“), auf größere Patientenkollektive umgelegt, sich aber oftmals nicht mehr als ein Placeboeffekt nachweisen ließ („Evidence-based Medicine“). Ein Heilsversprechen mit einer speziellen Therapie ohne Vorliegen entsprechender Daten, die dieses untermauern können, sollte vermieden werden.

Priv.-Doz. Dr. Ronald Dorotka
Orthopädiezentrum Innere Stadt, Wien Praxisklinik Naglergasse 11, 1010 Wien

Literatur:

1) Leeb 2000
2) Wildi 2011
3) Clegg 2006+2008
4) Wandel 2010
5) Towheed 2005
6) Fidelix 2006
7) Rintelen 2006
8) Little 2000
9) Christensen 2007