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Ärzte Krone 23/11

Altersepilepsie: diagnostische und therapeutische Herausforderung

Stürze, Anfälle mit Bewusstlosigkeit und anfallsartig auftretende neurologische Symptome sind ein häufiges medizinisches Problem bei älteren Patienten. Epileptische Anfälle stellen eine der möglichen Ursachen hierfür dar, wobei die Häufigkeit von epileptischen Anfällen und Epilepsien mit zunehmendem Lebensalter steil ansteigt.

Epidemiologie, Ursachen, klinische Symptomatik und Differenzialdiagnose: Die Epilepsie ist mit einer Prävalenz von 7 bis 8/1.000 eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die altersabhängige Inzidenz (Neuerkrankungsrate) zeigt einen 2-gipfeligen Verlauf mit einem ersten Maximum in der Kindheit (ein Drittel der Epilepsien beginnt in der Kindheit) und einem zweiten Maximum im höheren Lebensalter (ein Drittel der Epilepsien beginnt nach dem 60. Lebensjahr!). Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an: So beträgt die jährliche Inzidenz über alle Altersgruppen 80,8/100.000, im Alter zwischen 65 und 69 Jahren 85,9/100.000, im Alter von über 80 Jahren hingegen schon mehr als 135/100.000.
Grundsätzlich können somit gealterte Epilepsiepatienten (mit einem Erkrankungsbeginn in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter) von Patienten mit neu auftretenden Epilepsien im höheren Lebensalter unterschieden werden. Epilepsien im höheren Lebensalter stellen ein ernst zu nehmendes medizinisches Problem dar. So haben ältere Patienten mit Epilepsie eine 2–3- mal höhere Mortalität als die Allgemeinbevölkerung. 30% der akut symptomatischen Anfälle bei älteren Patienten präsentieren sich als Status epilepticus mit einer Mortalität von 40%. Erstmals im höheren Lebensalter auftretende Anfälle bedeuten ein 3-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko.
Die wichtigsten Ursachen von neu auftretenden Epilepsien beim älteren Menschen sind zerebrovaskuläre Erkrankungen (30–40%), Demenzen (10–20%), Schädel-Hirn-Traumen (20%) und Hirntumoren (10–30%). Bei 25–50% der Patienten bleibt die Ursache unklar.
Die klinische Anfallssymptomatologie unterscheidet sich oft von der bei jüngeren Patienten, die vorherrschenden Beschwerden bestehen oft in unklaren Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheitszuständen und Gedächtnisstörungen. Dies führt häufig zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten, sodass bei nahezu der Hälfte der Patienten zunächst eine andere Diagnose (Verwirrtheitszustand, Synkope, zerebrovaskuläre Störung, Schwindel, Gedächtnisstörung, Demenz etc.) vermutet wird. Zusatzuntersuchungen: Die beiden entscheidenden apparativen Zusatzuntersuchungen sind – wie bei jeder Epilepsie – die Elektroenzephalographie (EEG) und die Magnetresonanztomographie (MRT). Im EEG kann durch die Dokumentation epilepsietypischer Veränderungen die klinische Diagnose einer Epilepsie bestätigt werden. Allerdings ist zu beachten, dass das Fehlen von epilepsietypischen Veränderungen im EEG eine Epilepsie keinesfalls ausschließt. Zudem finden sich bei älteren Menschen in einem hohen Prozentsatz unspezifische EEG-Veränderungen, die per se keine erhöhte Assoziation mit Epilepsie haben. Die MRT ist die Bildgebung der Wahl und in ihrer Sensitivität der kranialen Computertomographie (CCT) klar überlegen. Allerdings ist zu bedenken, dass sich im höheren Lebensalter sehr häufig vaskuläre Läsionen in der MRT nachweisen lassen, ohne dass ein ursächlicher Bezug zu den Anfällen bestehen muss.
Behandlungsrichtlinien: Die Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen ist beim älteren Epilepsiepatienten von ganz entscheidender Bedeutung, da die Erkrankung insbesondere in dieser Altersgruppe zu einer massiven Einschränkung der Lebensqualität, Verlust der Selbstständigkeit und Mobilität sowie zu einer Verminderung des Selbstwertgefühls führen kann. Es ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Epilepsie keine Geisteskrankheit und im Alter zumeist gut behandelbar ist. Nur so kann ein Verständnis und eine Akzeptanz der Erkrankung und letztlich eine gute Compliance erreicht werden.
Entsprechend der aktuellen Studienlage sollte bei älteren Epilepsiepatienten bevorzugt eine Monotherapie mit Gabapentin oder Lamotrigin zur Anwendung kommen. Daneben wird auch Levetiracetam aus pharmakologischen Überlegungen von Experten empfohlen, wobei hierfür allerdings keine Studiendaten vorliegen. Bei den meisten Patienten kann bereits mit einer relativ niedrigen Dosis das Therapieziel – Anfallsfreiheit ohne Nebenwirkungen – erreicht werden. Grundsätzlich sollte zunächst eine Zieldosis von 50% der im Erwachsenenalter angegebenen Dosen angestrebt werden. Generell ist die Altersepilepsie zumeist gut behandelbar.

Spezielle Aspekte der Pharmakotherapie

Pharmakokinetik: Im Alter kommt es zu einer Änderung mehrerer pharmakokinetischer Parameter: Durch eine Abnahme der Serumalbuminkonzentration nimmt der freie (und somit pharmakologisch aktive) Anteil der Antiepileptika zu. Dies muss bei der Interpretation von Serumspiegeln berücksichtigt werden, bei denen ja die Gesamtkonzentration des Antiepileptikums, also der freie und der gebundene Anteil gemeinsam gemessen wird. Es kann somit bei einem „Serumspiegel im Referenzbereich“ durchaus zu dosisabhängigen Nebenwirkungen kommen. Dieser Effekt ist insbesondere bei Antiepileptika mit hoher Plasmaproteinbindung, wie Carbamazepin, Valproinsäure, Phenytoin und Tiagabin, zu beachten. Zu bevorzugen sind deshalb Antiepileptika mit fehlender Plasmaeiweißbindung, wie Gabapentin, Levetiracetam und Pregabalin. Das Verteilungsvolumen für fettlösliche Medikamente nimmt aufgrund einer Abnahme der Muskelmasse und einer relativen Zunahme des Körperfettanteils zu. Dies kann bei hochgradig fettlöslichen Antiepileptika wie Phenytoin zu einer Zunahme der Halbwertszeit führen, was bei Therapiebeginn und Dosisänderungen eine Verlängerung der Zeitspanne bis zum Erreichen des Steady-State bedeutet.
Im Alter nimmt die hepatale Metabolisierung ab. So nimmt ab dem 40. Lebensjahr die Funktion des Cytochrom-P450- Enzymkomplexes alle 10 Jahre um 10% ab, d.h. im Alter von 70 Jahren findet sich eine Funktionseinschränkung von 30%. Es empfiehlt sich deshalb die Verwendung von Antiepileptika mit geringer oder fehlender hepataler Metabolisierung (Gabapentin, Levetiracetam und Pregabalin). Zudem kommt es im Alter zu einer Abnahme der renalen Clearance um 20–40%. Für renal eliminierte Antiepileptika (Gabapentin, Levetiracetam und Pregabalin) muss deshalb eine der Kreatininclearance angepasste Dosisreduktion vorgenommen werden.
Zusammenfassend können diese multiplen Veränderungen der Pharmakokinetik bei einem individuellen Patienten äußerst komplex und unvorhersehbar sein, weshalb die Pharmakotherapie langsam in der Aufdosierung, niedrig in der zunächst angestrebten Zieldosierung, mit einem hohen Augenmerk auf allfällige Nebenwirkungen und letztlich individualisiert geführt werden muss.
Pharmakodynamik: Bei älteren Patienten besteht aufgrund von Änderungen in Rezeptordichte und -eigenschaften eine veränderte Pharmakodynamik und somit eine erhöhte Empfindlichkeit für Nebenwirkungen. Tatsächlich treten signifikante Nebenwirkungen, wie kognitive Effekte, Schwindel, Gangunsicherheit, Sehstörungen und Sedierung bei alten Menschen doppelt so häufig auf wie bei jungen Erwachsenen. So erhöht bei älteren Patienten die Einnahme von Antiepileptika das Risiko für Stürze um einen Faktor 2,5. Deshalb sollten entsprechend nebenwirkungsarme Antiepileptika verwendet werden.
Arzneimittelinteraktionen: Da alte Patienten oft eine große Zahl von unterschiedlichen Medikamenten einnehmen, besteht ein hohes Risiko für unerwünschte Arzneimittelinteraktionen. Das Risiko für Arzneimittelinteraktionen besteht insbesondere bei der Einnahme von enzyminduzierenden Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital und Primidon, die den Abbau von oralen Antikoagulanzien, Kortikosteroiden, Antihypertensiva, Antiarrhythmika und Lipidsenkern in der Leber signifikant beschleunigen können. Umgekehrt kann auch der Metabolismus von Antiepileptika durch andere Medikamente signifikant beeinflusst werden. So kann z.B. der Metabolismus von Carbamazepin durch die Zugabe von Makrolidantibiotika, Diltiazem oder Verapamil signifikant inhibiert werden. Deshalb ist bei der Behandlung der Altersepilepsie grundsätzlich die Verwendung von Antiepileptika mit niedrigem oder fehlendem Interaktionspotenzial zu empfehlen.

Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner
OÄ Dr. Susanne Pirker
Karl-Landsteiner-Institut für Klinische Epilepsieforschung und Kognitive Neurologie, 2. Neurologische Abteilung, KH Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien