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Apotheker Krone 01/12

Streifzug durch die Onkologie

Zentrale Fortbildung der Apothekerkammer, November 2011

Onkologische Themen standen bisher bei der zentralen Fortbildung nur als Teil anderer Fachgebiete am Programm. Heuer war die Onkologie das Hauptthema und wurde in 10 Einzelvorträgen abgehandelt. Wie Mag. pharm. Leopold Schmudermaier, Vizepräsident der Österreichischen Apothekerkammer, in seinem Vorwort zur Arbeitsunterlage anmerkte, ist Krebs ein dringliches Problem unseres Gesundheitswesens. In der EU erkranken jährlich 3,2 Millionen Menschen an Krebs und lösen pro Fall Medikamentenkosten von bis zu 100.000 Euro aus! Es lag daher nahe, der gesellschaftlichen, finanziellen und medizinischen Bedeutung der Onkologie zu entsprechen und das Fachgebiet auf das Tagungsprogramm zu setzen.

Molekulare Tumorgenese

Das Grundlagenreferat hielt Univ-.Prof. Dr. Gerald Höfler vom Institut für Pathologie der MedUni Graz. Bei der Krebsentstehung spielen angeborene und vor allem erworbene Mutationen eine Rolle. Sie beruhen auf Veränderungen bei den Tumorsuppressor-, Apoptose-, Telomerase- und DNA-Reperatur-Genen. Eine stete Herausforderung für den Organismus ist die exakte Erneuerung geschädigter Zellen. Welche Größenordnung bei der Erfüllung dieser Aufgabe besteht, sollen Zahlen beleuchten:

• Jede Zelle trägt den gesamten Bauplan des ganzen Menschen in sich.
• Ein Erwachsener besteht aus rund 100 Billionen (10¹⁴) Zellen,
• von denen jede Sekunde 50 Millionen absterben und zum Gutteil durch Nachfolger ersetzt werden (Zellen- Turnover),
• wobei eine fehlerfreie DNA-Verdopplung für die Integrität der Gewebe und Organe lebensnotwendig ist.

Rezeptoren auf der Zelloberfläche spielen in der Regulation der Stoffwechselvorgänge eine wichtige und bei Mutationen eine maßgebliche Rolle. Umgekehrt bieten sie sich auch als pharmakologische Zielstruktur an. Unter den Onkogengruppen ragt die Wachstumsfaktor-Rezeptor-Gruppen heraus, die extrazelluläre oder intrazelluläre – über die von ihnen ausgelösten Signalkaskaden – Angriffspunkte für Pharmaka bieten. Eine Reihe von Neoplasien beruht auf der übermäßigen Exprimierung von Wachstumsfaktoren auf der Zelloberfläche mit einem entsprechenden Vermehrungsvorteil für damit ausgestattete Zellen. Höfler machte bei seinem Vortrag auf die grundsätzliche Wirkweise der Chemotherapie aufmerksam. Chemotherapeutika setzen DNA-Schäden, welche Apoptose induzieren, die schließlich zur Tumorregression führt. Dabei spielt die Heterogenität der Karzinomzellen eine Rolle, ist sie doch eine der Ursachen für die so oft auftretende Behandlungsresistenz gegen Chemotherapeutika. Man muss sich von der Vorstellung trennen, dass der Tumor aus einheitlichen Zellen besteht. Das machte Höfler an Hand der Abb. 1 erkennbar. Im Gegensatz zu früher ist es dank der Sequenziertechnik möglich geworden, einzelne Mutationen zu erkennen und damit eine resistenzfördernde Chemotherapie künftig zu vermeiden.
Theoretisch wäre es heute schon möglich, auf das Vorhandensein der 50 wichtigsten Onkogene zu testen. Pro Test wäre mit Kosten von 200 Euro aufwärts zu rechnen, bei Gerätekosten in der Größenordnung von 100.000 Euro.

Das Mammakarzinom

Dazu bezog der Gynäkologe Univ.-Prof. Dr. Christian Marth von der MedUni Innsbruck Stellung. Jede 8. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom, weshalb Marth auch so vehement für Vorsorgeprogramme eintritt.
Das Alter von 758 Tiroler Brustkrebspatientinnen bei Diagnosestellung spiegelt die Risikogruppenverteilung (Erhebung 2004–2007) wieder:

• 24% zwischen 60 und 69 Jahre
• 24% zwischen 50 und 59 Jahre
• 23,6% zwischen 40 und 49 Jahre

Fast ein Drittel aller Brustkrebsfälle (31%) wurde bei Frauen < 50 Jahren entdeckt. Marth riet in diesem Zusammenhang Frauen mit Brustkrebs, spezialisierte Kliniken aufzusuchen, weil die Überlebenschancen in kleinen Spitälern geringer ist. Er belegte die Aussage durch Zahlen (siehe Abb. 2).

Für die Brustkrebsentstehung werden erhöhte Estradiol-Spiegel verantwortlich gemacht, wie:

• weibliches Geschlecht,
• fortgeschrittenes Alter,
• frühe Menarche,
• späte Menopause,
• Verwendung hormoneller Kontrazeptiva,
• lange Stilldauer,
• länger dauernder Hormonersatz,
• hoher Body-Mass-Index,
• hoher Serumestradiol-Wert und
• geringe Knochendichte.

Therapeutisch rangiert die operative Tumorentfernung an oberster Stelle. Im Gegensatz zu früher erfolgt nach Marth eine totale Brustentfernung nur mehr in < 20% der Fälle. Ein Resektionsrand von 1 mm wird bei der operativen Tumorexzision als ausreichend betrachtet, und die Behandlung wird mit einer anschließenden, obligaten postoperativen Strahlentherapie verknüpft. Diese Vorgangsweise bewirkt eine verbesserte lokale Tumorkontrolle und erhöht das Gesamtüberleben. Nur im Fall mehrerer Herde oder einer Ablehnung der Radiotherapie erfolgt die radikale Mastektomie. Zur adjuvanten Nachbehandlung stehen drei Klassen von Pharmaka zur Verfügung, die prä oder post Menopause unterschiedlich zur Anwendung kommen (Größe des Behandlungseffekts in Klammern):

• Chemotherapeutika (15% bis 40%)
• Aromatasehemmer (50%)
• und seit relativ kurzer Zeit Antikörper (50%).

Zur Beurteilung des voraussichtlichen Ansprechen gibt es nur für Aromatasehemmer und Antikörper prädiktive Marker (Östrogen-, Progesteronrezeptorstatus, HER-2-Status). Erst nach deren Bestimmung erfolgt die medikamentöse Therapiewahl. Marth stellte bei seinem Vortrag zahlreiche Studien vor, in denen die Medikamente aus den jeweiligen Gruppen, in unterschiedlicher Form zum Einsatz kamen. Er sprach sich für die Aufnahme von möglichst vielen Patientinnen in Studien aus, weil sie unter kontrollierten Studienbedingungen viel besser begleitet und behandelt werden können.

Psychoonkologie und das Überbringen schlechter Nachrichten

Am AKH Wien ist Univ.-Prof. Dr. Alexander Gaiger an der Abteilung für Hämatologie und Homöostaseologie als Psychoonkologe tätig. „Die Diagnose ,Krebs‘ belastet die Betroffenen ungemein, obwohl es eine steigende Zahl von geheilten oder in Langzeitremission befindliche Menschen gibt“, stellte er fest. Sein Fach beschäftigt sich mit den emotionalen Reaktionen der Patienten in allen Krankheitsphasen inklusive der psychologischen und emotionalen Ebene. Einem Menschen mitteilen zu müssen, „Sie haben Krebs“, ruft in 24% der Fälle posttraumatische Belastungsstörungen hervor, ähnlich wie Kindesmissbrauch (36,3%) und Vergewaltigung (37,5%)!
„Dem Patienten die Wahrheit zu verschweigen bedeutet nicht, ihm etwas Gutes zu tun“, meinte Gaiger. Nur 7,8% der Patienten möchten keine Einzelheiten über ihre Erkrankung erfahren und überlassen Entscheidungen dem Arzt. Im Gegenteil, die überwiegende Mehrheit (84,9%) will so viele Informationen wie möglich, und zwar gute und schlechte! Es gibt genügend Belege dafür, dass die Patienten in der Zeit vor der Diagnoseeröffnung Informationen aller Art über jeden verfügbaren Kanal sammeln und sie mit anderen Patienten austauschen. Wenn dann der Arzt seine Diagnose ausspricht, hat sich der Patient schon längst eine Meinung gebildet. Gaiger sieht seine Hauptaufgabe darin, den Patienten mehr Verständnis für ihre Krebserkrankung zu vermitteln, damit sie die Konsequenzen besser ertragen können.

Mag. pharm. Dr. Alfred Klement