• A
• A
• A

Apotheker Krone 01/12

Migräne-Akuttherapie

Migräne ist die zweithäufigste Form von Kopfschmerz, mit einer Prävalenz von 6-8% bei Männern und 12-16% bei Frauen.

Aufgrund der Schwere der Attacken und der damit verbundenen Beeinträchtigungen ist sie eine gefürchtete Erkrankung, welche die Lebensqualität extrem negativ beeinflusst.

Definition, Epidemiologie und Diagnostik

Bei der Migräne kommt es attackenweise zu heftigen, häufig einseitigen pulsierend-pochenden Kopfschmerzen, die bei körperlicher Betätigung an Intensität zunehmen. Bei einem Drittel der Patienten bestehen holokranielle Kopfschmerzen. Die einzelnen Attacken sind begleitet von Appetitlosigkeit (fast immer), Übelkeit (80%), Erbrechen (40–50%), Lichtscheue (60%), Lärmempfindlichkeit (50%) und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (10%). Wenn die Kopfschmerzen einseitig sind, können sie innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke die Seite wechseln. Die Dauer der Attacken beträgt nach der Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft zwischen 4 und 72. Bei Kindern sind die Attacken kürzer und können auch ohne Kopfschmerzen nur mit heftiger Übelkeit, Erbrechen und Schwindel einhergehen.
Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen. Etwa 6–8% aller Männer und 12–16% aller Frauen leiden unter einer Migräne. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei Frauen bei > 25%. Vor der Pubertät beträgt die Häufigkeit der Migräne 4–5%. Buben und Mädchen sind gleich häufig betroffen. Die höchste Inzidenz der Migräneattacken besteht zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. In dieser Lebensphase sind Frauen dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Diagnose stützt sich auf die typische Anamnese und einen normalen neurologischen Untersuchungsbefund. Zusatzdiagnostik und insbesondere eine Bildgebung sind notwendig bei für primäre Kopfschmerzen ungewöhnlicher Klinik (Ausschluss Blutung, Subarachnoidalblutung) und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Ausfällen.

Substanzen zur Akuttherapie der Migräne 5-HT1B/1D-Agonisten (Triptane, Tab.)

Die Serotonin-5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten (sog. Triptane) Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan (in Österreich nicht erhältlich), Eletriptan und Frovatriptan sind speziell entwickelte Medikamente für die Migränebehandlung. Alle Triptane haben ihre Wirkung in großen placebokontrollierten Studien belegt. In Vergleichsstudien waren Sumatriptan, Almotriptan und Zolmitriptan nicht oder nur gering besser wirksam als ASS oder nichtsteroidale Antirheumatika. Für die anderen Triptane liegen keine Vergleichsstudien vor.
Bei ca. 60% aller Nonresponder auf nichtsteroidale Antirheumatika sind allerdings Triptane wirksam. Sumatriptan 6 mg s.c. war geringgradig besser wirksam als 1.000 mg ASS i.v., hatte aber mehr Nebenwirkungen. Ergotamin war in Vergleichsstudien mit Sumatriptan, Eletriptan und Almotriptan weniger wirksam. Triptane wirken zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke, d.h. sie müssen nicht notwendigerweise unmittelbar zu Beginn der Schmerzphase eingenommen werden. Sie wirken aber umso besser, je früher sie in einer Migräneattacke eingenommen werden. Ob Triptane eine schlechtere Wirksamkeit entfalten, wenn sie erst nach Einsetzen einer Allodynie eingenommen werden, ist nicht eindeutig geklärt. Um der Entwicklung eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch vorzubeugen, sollte eine frühe Einnahme nur empfohlen werden, wenn die Attacken nicht zu häufig sind (< 10 Kopfschmerztage pro Monat) und wenn der Patient eindeutig seine Migräne von einem Kopfschmerz vom Spannungstyp unterscheiden kann.
Bei lange dauernden Migräneattacken kann nach Ende der erfolgreichen pharmakologischen Wirkung eines Migränemittels der Migränekopfschmerz wieder auftreten („headache recurrence“). Recurrence wird definiert als eine Zunahme der Kopfschmerzintensität von Kopfschmerzfreiheit oder leichtem Kopfschmerz auf mittelschwere oder schwere Kopfschmerzen in einem Zeitraum von 2–24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamenteneinnahme. Dieses Problem ist bei den Triptanen ausgeprägter als bei Ergotamintartrat oder bei ASS.
So kommt es bei 15–40% der Patienten nach oraler Gabe von Triptanen zu einer Recurrence, wobei dann eine zweite Gabe der Substanz wieder wirksam ist. Triptane mit einer längeren Halbwertszeit haben tendenziell etwas geringere Recurrence- Raten als solche mit kurzer Halbwertszeit. Ist die erste Gabe eines Triptans unwirksam, ist es sinnlos, in derselben Migräneattacke eine zweite Dosis zu applizieren. Alle Triptane können wie Ergotamintartrat auch bei zu häufiger Einnahme zu einer Erhöhung der Attackenfrequenz und letztlich zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch oder zu einer chronischen Migräne führen. Triptane sollten daher an nicht mehr als 10 Tagen im Monat eingesetzt werden und nicht an mehr als 3 Tagen hintereinander.
Die häufigsten Nebenwirkungen von Triptanen sind Übelkeit, Schwächegefühl, Engegefühl im Brust- Halsbereich, Parästhesien, Schwindel und Schläfrigkeit. Lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie Herzinfarkte und Schlaganfälle sind sehr selten (bei Sumatriptan werden sie mit einer Frequenz von ca. 1 : 1.000.000 angegeben). Über die Kontraindikationen für die Anwendung von Triptanen informiert die Tabelle.
Die kürzeste Zeit bis zum Wirkungseintritt besteht für die subkutane Gabe von Sumatriptan (10 Minuten). Orales Sumatriptan, Almotriptan und Zolmitriptan wirken nach 45–60 Minuten.
Rizatriptan und Eletriptan sind am raschesten wirksam (nach 30 Minuten). Ist eine erste Dosis von Eletriptan von 40 mg nicht wirksam, können auch 2 × 40 mg gegeben werden. Zolmitriptan 5 mg als Nasenspray hat einen rascheren Wirkungseintritt als orales Zolmitriptan. Sumatriptan steht als Tablette mit raschem Zerfall im Magen-Darm-Trakt zur Verfügung. Ob ein rascherer Wirkungseintritt als bei der normalen Tablette erfolgt, ist nicht bekannt.

Der wichtigste Parameter ist die Besserung nach 2 Stunden

Die Besserung der Kopfschmerzen nach 2 Stunden, der wichtigste Parameter klinischer Studien für die Wirksamkeit von Migränemitteln, ist am höchsten bei der subkutanen Applikation von Sumatriptan (70–80%). Sumatriptan-Nasenspray ist ebenso wirksam wie Sumatriptan-Tabletten. 25 mg Sumatriptan oral sind weniger wirksam als 50 mg und 100 mg (ca. 50–60%), weisen dafür aber auch weniger Nebenwirkungen auf. Naratriptan und Frovatriptan (je 2,5 mg) sind für die Besserung der Kopfschmerzen nach 2 Stunden weniger wirksam als Sumatriptan, zeigen aber auch weniger Nebenwirkungen und eine etwas geringere Rate an Recurrence. Der Wirkungseintritt von Naratriptan und Frovatriptan ist im Vergleich zu den anderen Triptanen verzögert. Im mittleren Wirkungsbereich liegen Zolmitriptan 2,5 mg bis 5 mg und Almotriptan 12,5 mg. Rizatriptan 10 mg ist etwas wirksamer als 100 mg Sumatriptan.

Recurrence-Häufigkeit zwischen 15 und 40 Prozent

Bei Zolmitriptan bevorzugen die meisten Patienten die 5-mg-Dosis. Eletriptan ist in einer Dosierung von 2 × 40 mg das effektivste orale Triptan. Almotriptan hat eine Nebenwirkungsquote, die sich nicht von Placebo unterscheidet. Die Häufigkeit der Recurrence liegt bei den verschiedenen Triptanen zwischen 15% und 40%. Die initiale Kombination eines Triptans mit einem lang wirkenden nichtsteroidalen Antirheumatikum (Naproxen) wirkt besser als die einzelnen Komponenten und kann das Wiederauftreten der Migräneattacke zum Teil verhindern. Alternativ kann das nichtsteroidale Antirheumatikum auch zeitlich verzögert gegeben werden. Ist ein Triptan bei drei konsekutiv behandelten Attacken nicht wirksam, kann ein anderes Triptan wirksam sein.
Grundsätzlich können alle Antidepressiva, die die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen, ein serotonerges Syndrom auslösen. Dies ist in Hinsicht auf depressive Patienten wichtig, die wegen Migräne auch ein Triptan bekommen. Rizatriptan und Sumatriptan werden vorwiegend über das MAO-A-System metabolisiert und können so in Kombination mit MAO-Hemmern und anderen serotonergen Antidepressiva zu verstärkten Wirkspiegeln und vermehrten Nebenwirkungen führen. Almotriptan und Zolmitriptan werden neben einer starken MAO-Komponente über andere cytochromgebundene Systeme metabolisiert, sodass bei Polypharmazie hier weniger Komplikationen zu erwarten sind. Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan werden hingegen nicht in nennenswerter Weise über das MAO-System metabolisiert, sodass sie bei starker serotonerger Begleitmedikation bevorzugt werden sollten. Grundsätzlich sollte sich die Auswahl eines einzelnen Triptans auch nach der Begleitmedikation und nach der Metabolisierung richten.

Mutterkornalkaloide

Es gibt nur sehr wenige prospektive Studien zum Einsatz der Mutterkornalkaloide bei Migräne. In allen Studien, in denen Triptane mit Mutterkornalkaloiden verglichen wurden, waren Erstere signifikant besser wirksam. Die Behandlung mit Ergotamintartrat sollte sehr langen Migräneattacken oder solchen mit mehrfacher Recurrence vorbehalten bleiben.
Patienten, die ihre Migräneattacke erfolgreich mit einem Mutterkornalkaloid behandeln und keine Nebenwirkungen oder keine Dosissteigerung haben, können diese Akuttherapie beibehalten. Die gehäufte Einnahme von Ergotamintartrat kann zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch führen, der in seiner Charakteristik kaum von einem Migränekopfschmerz zu differenzieren ist. Daher muss die Einnahmefrequenz auf maximal 10 Tage pro Monat und an maximal drei aufeinander folgenden Tagen begrenzt werden. In epidemiologischen Studien ist das Risiko vaskulärer Ereignisse bei der Einnahme von Mutterkornalkaloiden erhöht.

Antiemetika

Die meisten Patienten leiden während der Migräneattacke unter gastrointestinalen Symptomen. Die Gabe von Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon bessert nicht nur die vegetativen Begleitsymptome, sondern führt bei einigen Patienten über eine Wiederanregung der zu Beginn der Migräneattacke zum Erliegen gekommenen Magenperistaltik zu einer besseren Resorption und Wirkung von Analgetika und Triptanen. Metoclopramid hat auch eine analgetische Wirkung bei Migräne, die bei oraler Gabe gering und bei intravenöser Gabe wahrscheinlich stärker ausgeprägt ist. Die Überlegenheit einer fixen Kombination von Antiemetika mit Migränemitteln wurde aber bisher in großen randomisierten Studien nicht belegt.

Analgetika

ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und Paracetamol sind die Analgetika erster Wahl bei leichten und mittelgradigen Migränekopfschmerzen. Wahrscheinlich sind auch Metamizol und Phenazon wirksam. Die älteren Studien zu den Analgetika entsprechen meistens nicht den Anforderungen, die an moderne Studien gestellt werden. Die Kombination von ASS, Paracetamol und Koffein ist wirksamer als Placebo. Eine in Deutschland durchgeführte Studie ergab, dass die Kombination von ASS, Paracetamol und Koffein wirksamer ist als die Kombination ohne Koffein und wirksamer als die Einzelsubstanzen. Die optimale Dosis beträgt bei alleiniger oraler Anwendung für ASS und Paracetamol mindestens 1.000 mg, für Ibuprofen 400–600 mg und für Diclofenac-K 50–100 mg. Analgetika sollten wegen der schnelleren Resorption bevorzugt in Form einer Brausetablette oder einer Kautablette eingenommen werden. Lysiniertes ASS in Kombination mit Metoclopramid ist fast genauso wirksam wie Sumatriptan.
Lösliches gepuffertes ASS (1.000 mg) ist genauso wirksam wie 400 mg Ibuprofen oder 50 mg Sumatriptan. Paracetamol wird besser nach rektaler als nach oraler Gabe resorbiert (rektale Gabe bei initialer Übelkeit und Erbrechen). Nichtsteroidale Antirheumatika wie Naproxen und Diclofenac-K sind ebenfalls wirksam. Auch Analgetika können bei zu häufiger regelmäßiger Einnahme zu einem Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch führen. Daher sollte die Einnahme bei Monopraparaten unter 15 Tagen pro Monat liegen, bei Kombinationspräparaten wird die Einnahme an unter 10 Tagen im Monat empfohlen.