Adipositas als Ursache des Typ-2-Diabetes

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Diabetes Forum 02/08

Adipositas als Ursache des Typ-2-Diabetes

Die gesundheitlichen Auswirkungen der Übergewichtigkeit - von den westlichen Industrienationen bis hin zu den ärmsten Ländern der Erde - sind längst nicht mehr zu übersehen. Die Dringlichkeit von Gegenmaßnahmen wird von manchen Experten schon mit dem Kampf gegen den Klimawandel verglichen.

Zur Diagnose der Adipositas beim Erwachsenen wird die Gewichtsklassifikation anhand des Body-Mass-Index (BMI) herangezogen (Tab. 1). Der Begriff „metabolisches Syndrom" ist das überzufällig gehäufte gemeinsame Auftreten von stammbetonter (viszeraler) Adipositas, erhöhten Glukose-Plasmaspiegeln und Dyslipidämie (bestehend aus niedrigem HDL-Cholesterin und erhöhten Triglyzeridwerten) sowie essentieller Hypertonie. Das Konzept des metabolischen Syndroms gilt als die wichtigste Vorstufe sowohl für den Diabetes mellitus Typ 2 als auch für kardiovaskuläre Erkrankungen. Die gemeinsame Grundlage dieses Konzepts ist die Insulinresistenz; daher wurde das metabolische Syndrom auch „Insulinresistenzsyndrom" oder „Syndrom X" genannt. Für die Definition des metabolischen Syndroms existieren verschiedenartige Kriterien, die akzeptiertesten sind sicherlich die NCEP/ATP-III-Kriterien, die in Tab. 2 zusammengefasst sind. Der enge Zusammenhang zwischen Insulinresistenz und metabolischem Syndrom ist durch mehrere Studien belegt. So konnte gezeigt werden, dass der Grad der Insulinresistenz sehr eng mit der Zahl der metabolischen Störungen korreliert. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen mit dem Ausmaß der Insulinresistenz linear ansteigt.
Die Folgen vor allem der schweren Adipositas sind mannigfaltig (Tab. 3). Die bei weitem häufigste Folge des Übergewichtes aber ist der Diabetes mellitus. Die extreme Zunahme der Adipositas hat zu einer globalen Diabetesepidemie geführt. Die Daten der International Obesity Taskforce lassen vermuten, dass weltweit ungefähr 1,7 Mrd. Menschen ein erhöhtes Risiko für gewichtsbezogene, nichtinfektiöse Erkrankungen, wie Typ-2-Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen, aufweisen. In den Südstaaten von Amerika ist als Folge von Diabetes und Übergewicht erstmals ein Absinken der Lebenserwartung beobachtet worden, wobei diese Veränderung vor allem in den niedrigen sozialen Schichten bemerkbar ist.

Epidemiologie der Adipositas

Das US-amerikanische Center for Disease Control (CDC) liefert Trendkarten zum Ausmaß der Adipositas und der Diabeteshäufigkeit über die letzten 15 Jahre. Aufgrund dieser sehr genauen Statistik wissen wir, dass einer von drei erwachsenen US-Amerikanern übergewichtig ist, das sind mehr als doppelt so viele wie vor 20 Jahren. Besonders einige ethnische Minoritäten sind disproportional von Übergewicht betroffen. So haben 40% mexikanisch-amerikanischen Frauen einen BMI > 30 und ebenso 50% der schwarzen amerikanischen Bevölkerung. Besonders auffällig ist der Anstieg der extremen Adipositas mit einem BMI > 40, bei dem bereits chirurgische Interventionen notwendig sind - 15% der schwarzen amerikanischen Frauen weisen bereits einen BMI über dieser magischen Grenze auf. Obwohl die Adipositas in Europa numerisch noch deutlich geringer ist als in den USA, holen die europäischen Staaten dramatisch auf: Das Übergewicht in England hat sich in den vergangenen 20 Jahren verdreifacht und betrifft derzeit 21% der Männer und 23,5% der Frauen. Finnland und Deutschland haben ähnliche Übergewichtsraten wie Großbritannien, und noch höhere Übergewichtsraten finden sich derzeit in Griechenland und Osteuropa. Im Mittleren Osten sind bereits über 50 % der erwachsenen Bevölkerung übergewichtig, und auch in Japan sind die Übergewichtsraten drastisch im Steigen begriffen.
In Österreich finden sich Übergewichtsraten von 13-25%, wobei ein deutliches Ost-West-Gefälle festzustellen ist: Die Bevölkerung im Burgenland und in Niederösterreich ist deutlich übergewichtiger als Menschen in Tirol, Vorarlberg oder Salzburg.
Der enge Zusammenhang zwischen Adipositas und Typ-2-Diabetes wird vor allem im pazifischen Raum deutlich sichtbar: Auf einigen pazifischen Inseln finden sich Adipositasraten von 60-80% sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Zirka 12% der Männer und nahezu 18% der Frauen haben als Konsequenz des Übergewichtes einen Diabetes entwickelt, weitere 20% befinden sich mit einer gestörten Glukosetoleranz bereits in einem Vorstadium des Diabetes. In Indien gibt es derzeit 35,5 Mio. Diabetiker. In China sind es 50 Mio. Bis 2025 wird ohne entsprechende Maßnahmen ein Anstieg der Diabetespatienten in Indien auf bis zu 75 Mio. erwartet.

Auswirkung auf die Gesundheitskosten

Im Mittleren Osten, wo Übergewichtsraten von 30% nicht untypisch sind, liegt die Diabeteshäufigkeit bereits jetzt bei 17-20%. Die hohe Diabeteshäufigkeit geht Hand in Hand mit hohen Raten an Hypertonie und Herzerkrankungen. Nach Berechnungen von M. Wolfe von der Universität von Virginia liegen die direkten und indirekten Kosten der Adipositas bei 123 Mrd. US-Dollar im Jahre 2001 und sind damit für 61% der Diabeteskosten verantwortlich.

Adipositas und Diabetes

In den westlichen Ländern sind ungefähr 90% der Typ-2-Diabetiker auf Gewichtszunahme zurück zu führen (Abb. 1). Obwohl Hunger und Mangelernährung in einigen Regionen der Welt nach wie vor ein Problem sind, ist inzwischen die Anzahl der übergewichtigen Kinder weitaus dramatischer. Bereits jetzt sind 10% der Kinder der Welt übergewichtig oder sogar fettleibig, das sind doppelt so viele, wie jene, die unterernährt sind. In Industrienationen ist die Situation oft so, dass gerade Familien mit geringem Einkommen am meisten anfällig für Übergewicht sind, was zu einem deutlichen Risiko dieser Population für Diabetes, hohen Blutdruck, Herzerkrankungen und anderen beeinträchtigenden Erkrankungen führt (Abb. 2). In Österreich sind 20% der Schulkinder im Alter von 7-11 Jahren übergewichtig, davon 5% deutlich übergewichtig.

Reversibilität und Gegenmaßnahmen

Unter Erwachsenen konnte klar gezeigt werden, dass bereits geringer Gewichtsverlust die Progression des Typ-2-Diabetes dramatisch vermindern bzw. komplett verhindern kann. Sowohl das Diabetes Prevention Program (DPP) in den USA als auch die finnische Diabetes Prevention Study (DPS) haben deutlich gezeigt, dass eine Gewichtsreduktion um 5 kg und moderate physikalische Aktivität die Konversion des Typ-2-Diabetes um 60% reduzieren kann. Darüber hinaus gibt es eindrucksvolle Daten für die chirurgische Intervention bei morbider Adipositas: Bei massiv Übergewichtigen konnten durch chirurgische Interventionen eine Reduktion der Diabeteshäufigkeit um 92% erreicht werden.

Die weltweite Pandemie des Typ-2-Diabetes als Folge des Übergewichtes hat auch dazu geführt, dass die UNO den Weltdiabetestag eingeführt hat und den Typ-2-Diabetes als eine der gefährlichsten nicht-infektiösen Erkrankungen -nicht nur der westlichen Industrienationen, sondern auch der Entwicklungsländer - klassifiziert hat. In Bangladesch, einem der ärmsten Länder der Welt, werden die zusätzlichen Einkommen infolge der ökonomischen Entwicklung bis zu 70% durch Ausgaben für Diabetes und dessen Folgeerkrankungen aufgebraucht. Die Entwicklung ist in der Zwischenzeit so ernst, dass die Kontrolle der Fettsucht laut Forschern der International Obesity Taskforce einen ähnlichen multifaktoriellen Ansatz erfordert wie der Klimawandel. Unter der Ägide der International Obesity Task-force und der American Association for the Advancement of Science wurden daher auch erstmals internationale Richtlinien zum Labeling von Nahrungsmitteln für Kinder herausgegeben. 

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Prager
3. Medizinische Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien