Einschneidende Behandlung

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Diabetes Forum 02/08

Einschneidende Behandlung

Die bariatrische Chirurgie ist die effektivste, aber auch radikalste Option zur Behandlung der morbiden Adipositas und ihrer Begleiterkrankungen, auch des Diabetes. Outcomes und Risikoprofil der verschiedenen Methoden sind nachfolgend vergleichend dargestellt.

In den vergangenen Jahrzehnten hat der Anteil an morbid adipösen Patienten (BMI > 40 kg/m²) in der westlichen Welt dramatisch zugenommen. Während Diätprogramme, medikamentöse oder verhaltenstherapeutische Interventionen nur in Ausnahmefällen eine dauerhafte, substantielle Gewichtsreduktion erzielen, können chirurgische Methoden eine dauerhafte Reduktion von 25-75% des Übergewichts und in weiterer Folge auch eine Heilung beziehungsweise Verbesserung diverser Begleiterkrankungen (wie Typ-2-Diabetes, Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie, Hypertonie, Schlafapnoe) erreichen. Ab einem BMI von > 35 kg/m² bei gleichzeitigem Vorliegen einer der genannten Begleiterkrankungen bzw. ab einem BMI von 40 kg/m² ohne Begleiterkrankung kommen Patienten für einen Adipositas-chirurgischen Eingriff in Frage - vorausgesetzt, dass konservative Therapiemaßnahmen nachweislich nicht erfolgreich waren und eine endokrine Abklärung sowie eine psychologische Evaluation keine Kontraindikationen ergeben.

Verstellbares Magenband (Gastric Banding)

Das verstellbare Magenband stellt eine rein restriktive (Einschränkung der zugeführten Nahrungsmenge) Operationsmethode dar. Das Band wird um den oberen Magenanteil gelegt und so ein Vormagen („Pouch") mit einem Volumen von ca. 10-15 ml gebildet (Abb. 1). Die Nahrungsaufnahme führt über eine Dehnung des Vormagens zu einem Völlegefühl. Das Magenband steht über einen Silikonschlauch mit einer subkutan implantierten Kammer („Port") in Verbindung, sodass ein späteres Befüllen des Bandes und somit eine Veränderung des Innendurchmessers des Magenbandes ermöglicht wird (Abb. 2). Das verstellbare Magenband ist die am wenigsten invasive Operationsmethode und hat somit auch die geringste Rate an Komplikationen im frühen postoperativen Verlauf. Vorteile des Magenbandes sind weiters eine unveränderte Anatomie des Verdauungstraktes sowie die Möglichkeit, das Ausmaß der Restriktion postoperativ individuell anzupassen. Mit Vitaminmangelerscheinungen oder anderen metabolischen Komplikationen ist im Langzeitverlauf nicht zu rechnen. Die zu erwartende durchschnittliche Reduktion des Übergewichts (Excess Weight Loss; EWL) beträgt nach einer Metaanalyse von Buchwald et al. (JAMA 2004) 41-54% innerhalb von 2 Jahren. Für das Erreichen eines solchen Gewichtsverlustes ist jedoch eine starke und dauerhafte Umstellung der Ernährungsgewohnheiten unbedingt notwendig, gewisse Speisen (z. B. Fleisch) werden von vielen Patienten schlecht vertragen.

Im Langzeitverlauf kann es zu einer Vielzahl von Komplikationen kommen: Durchwandern (Migration) des Bandes durch die Magenwand (mit einer Häufigkeit von 1-5%), Verrutschen des Bandes (Slipping; 1-10%) sowie dauerhaftes Ausdehnen des Vormagens (Pouch Enlargement; 1-10%) oder auch der Speiseröhre (5-10%), sodass das Band bleibend seine Funktion verliert. So konnten die bisher publizierten Langzeitergebnisse (> 10 Jahre) die exzellenten Kurzzeitergebnisse nicht bestätigen (Suter et al., Obes Surg 2006).

Magenbypass (Gastric Bypass)

Während das verstellbare Magenband in Europa und Australien (derzeit noch) die häufigste bariatrische Operationsmethode darstellt, hat der Magenbypass das Magenband zumindest in der Mehrzahl der großen österreichischen Operationszentren in Bezug auf die Anzahl der durchgeführten Eingriffe schon überholt. Beim Magenbypass wird ein kleiner Magenpouch (ca. 1525 ml) geformt und mit einer 75-150 cm langen Dünndarmschlinge anastomosiert (Abb. 3). Durch die Umgehung der oberen Abschnitte des Darmtraktes kann es nach Magenbypass zu Defiziten an Vitamin B12, Eisen, Kalzium und fettlöslichen Vitaminen kommen. Dem kann jedoch durch regelmäßige Kontrollen und entsprechende Supplementierung vorgebeugt werden.
Der Magenbypass kombiniert eine restriktive Komponente (kleiner Magenpouch, enge Anastomose) mit einer (schwach wirksamen) Malabsorption (Einschränkung der Verwertung der zugeführten Nahrung). Der mögliche Gewichtsverlust beträgt bis zu 55-75% des Übergewichtes. Die erforderliche Umstellung der Ernährung ist nicht so stark wie beim Magenband, die Lebensqualität in der Regel höher als bei rein restriktiven Verfahren (Hell et al., Obes Surg 2000).

Magenschlauch (Sleeve Gastrectomy)

Diese Methode nimmt in Bezug auf den möglichen Gewichtsverlust (um die 60%) sowie auf das Ausmaß der Operation eine Mittelstellung zwischen Magenband und Magenbypass ein. Aus dem Magen wird ein dünner, ca. 14 mm im Durchmesser haltender Magenschlauch geformt (Abb. 4), der restliche Magenabschnitt wird entfernt. Die normale Passage des oberen Gastrointestinaltraktes bleibt erhalten, der Magen und die Gallenwege bleiben im Gegensatz zu Magenbypass für eine endoskopische Untersuchung weiter zugänglich. Langzeitresultate liegen bisher nicht vor - unter Umständen ist mit einer gewissen Ausweitung des Schlauches nach 2-3 Jahren und einer damit verbundenen Gewichtszunahme zu rechnen. Neben der rein restriktiven Wirkung besteht auch eine hormonelle Wirkung auf das Hungerempfinden durch verminderte Spiegel des „Hungerhormons" Ghrelin. Diese Methode stellt derzeit (noch) keine etablierte Operationsmethode dar, sodass Patienten ausschließlich im Rahmen von Studien an entsprechenden Zentren operiert werden sollen. 

Biliopankreatische Diversion (BPD)

Bei dieser Operationsmethode wird der Magen auf ca. 200-500 ml Restvolumen verkleinert und der distale Dünndarmteil (250 cm lang; „alimentäre Schlinge") mit dem Magen anastomosiert. Der proximale („biliopankreatische Schlinge") Dünndarmanteil wird 50 cm vor der Ileocoecalklappe mit dem terminalen Ileum anastomosiert. Die Fettresorption findet nur noch in diesen letzten 50 cm Dünndarm statt und ist dadurch stark reduziert, was auch zu häufigen und fettigen Stühlen führen kann. Die BPD stellt die Operationsmethode mit dem höchsten Langzeitgewichtsverlust dar, rund 75% des Übergewichts können durch BPD nachhaltig reduziert werden (Scopinaro, Obes Surg 2006). Allerdings hat die starke Malabsorption auch ihren Preis: Trotz täglicher Einnahme von Kalzium und Multivitaminpräparaten kommt es bei 25% der Patienten als Spätfolge der reduzierten Kalziumaufnahme zu einer manifesten Hypokalziämie und in 63% zu einer Erhöhung der Parathormonspiegel sowie zu einer Eisenmangelanämie in 5% bzw. 40% mit bzw. ohne entsprechende Eisensubstitution. Ein Proteinmangel kann in 3-17% der Fälle auftreten und stellt die häufigste Ursache für eine Reoperation dar.

Duodenal Switch

Das Wirkprinzip des Duodenal Switch besteht aus einer Kombination von Restriktion (Sleeve gastrectomy) und Malabsorption mit vor allem reduzierter Fettaufnahme.
Durch den Erhalt der Pylorusfunktion kommt es nach Duodenal Switch im Gegensatz zur BPD zu keinem Dumping. Ansonsten ist die Operation in Bezug auf das Auftreten gastrointestinaler Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Anzahl der Durchfälle) und Mangelerscheinungen (Vitaminmangel, Eiweiß, Eisen, Kalzium, Spurenelemente) sowie des Gewichtsverlustes (medianer EWL 72%) mit der BPD vergleichbar (Dolan et al., Ann Surg 2004): Sowohl BPD als auch Duodenal Switch erzielen einen hervorragenden Gewichtsverlust, allerdings müssen Patienten nach diesen Operationen aufgrund der möglichen Mangelerscheinungen lebenslang besonders sorgfältig nachgesorgt werden.

Magenstimulation

Diese Operationsmethode lässt sich nicht in das Schema von Restriktion und Malabsorption eingliedern. Vielmehr werden dabei Elektroden tangential in die Magenwand implantiert, die den Muskel stimulieren. Die bisher vorliegenden Daten zum IGS-Schrittmachersystem der Firma Medtronic lassen einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 21% des Übergewichts nach 15 Monaten erwarten (De Luca et al., Obes Surg 2004). Dieses System stimuliert permanent und verlangsamt so möglicherweise die intrinsische elektrische Aktivität des Magens, was letztlich zu einem Sättigungsgefühl führt.
Im Gegensatz zum IGS-System verwendet das Tantalus™-System der Firma Metacure 3 bipolare Elektroden. Diese werden im Fundus, in der Antrumvorder- und in der Antrumhinterwand implantiert. Über eine Fundusdehnung und den damit verbundenen Anstieg des elektrischen Widerstands zwischen den Funduselektroden ist dieses Gerät in der Lage zu „erkennen", wenn Nahrung in den Magen kommt und stimuliert ausschließlich bei Nahrungsaufnahme. Über verstärkte Antrumkontraktionen soll so ein verfrühtes Sättigungsgefühl ausgelöst werden (Abb. 5). Im Rahmen einer Phase-I-Studie konnte ein durchschnittlicher EWL von 26% nach 12 Monaten erreicht werden (Bohdjalian et al., Obes Surg 2006). Der Magenstimulator stellt zum gegenwärtigen Zeitpunkt aber keine etablierte Operationsmethode dar und sollte ausschließlich im Rahmen von Studien eingesetzt werden.

Komorbidität nach bariatrischen Eingriffen

Neben der langfristigen Gewichtsreduktion kommt es nach bariatrischen Eingriffen häufig auch zu einer Heilung oder Verbesserung einer Anzahl von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypertonie, Hyperlipidämie oder Schlafapnoe. In der Metaanalyse von Buchwald et al. (JAMA 2004) kam es bei 77% aller Patienten mit Typ-2-Diabetes postoperativ zu einer Normalisierung von Blutglukose und HbA1c. Nach Gastric Banding betrug die Remissionsrate 47%, nach Gastric Bypass 84% und nach BPD oder Duodenal Switch sogar 99%.
Im Rahmen der Swedish Obesity Study (SOS) wurden Patienten nach einem bariatrischen Eingriff (großteils Gastric Banding und Vertical Banded Gastroplasty; VBG) mit einer gematchten Kontrollgruppe, die konservativ behandelt wurde, verglichen: 10 Jahre später waren Patienten, die sich einem bariatrischen Eingriff unterzogen hatten, signifikant häufiger von ihrem Diabetes geheilt als die konservativ behandelte Kontrollgruppe (Sjostrom et al., NEJM 2004).
Christou et al. (Ann Surg 2004) verglichen eine Kohorte von 1.035 Patienten nach bariatrischem Eingriff (im Gegensatz zur SOS zum Großteil Gastric-Bypass-Operationen) mit 5.746 gematchten Patienten einer Kontrollgruppe: Nach 5 Jahren fand sich eine signifikante Risikoreduktion für das Neuauftreten von kardiovaskulären, endokrinen, psychiatrischen und infektiösen Erkrankungen in der operierten Gruppe. Die Mortalitätsrate betrug für die chirurgische Gruppe 0,68%, verglichen mit 6,17% in der konservativen Kontrollgruppe - was einer relativen Risikoreduktion von 89% entspricht. Diese und andere rezent publizierte Studien (SOS; Bohdjalian et al., Obes Surg 2006) konnten zeigen, dass bariatrische Chirurgie die Sterblichkeit und das Neuauftreten von Komorbiditäten reduzieren kann. 

Univ.-Doz. Dr. Stephan Kriwanek¹, Univ.-Doz. Dr. Gerhard Prager^2
1Abteilung für Chirurgie, Krankenhaus Rudolfstiftung, Wien
²Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Wien