Ernährungstherapie: Alles ist möglich, aber ist auch alles ideal?

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Diabetes Forum 04/09

Ernährungstherapie: Alles ist möglich, aber ist auch alles ideal?

Während der EASD-Konferenz in Wien wurde wieder einmal über die beste Ernährungsstrategie im Rahmen der Behandlung von DiabetikerInnen diskutiert. Welche Ernährung die optimale ist, erschien einmal mehr sehr kontroversiell.

Die beste Diät für Diabetikerinnen ist jene, die dauerhaft keine negativen Auswirkungen auf den Stoffwechsel und das kardiovaskuläre Risiko hat. Sie muss den oft adipösen PatientInnen erlauben, abzunehmen und das Gewicht nachhaltig zu stabilisieren. Das Gelingen des Projekts „Gewichtsreduktion" ist aber letztlich vor allem davon abhängig, ob es den Patientinnen glückt, ihren Lebensstil und damit auch ihre Ernährung und das Essverhalten anhaltend zu verändern.

Streit um Proportionen und Zusammensetzung

R. D. Feinman aus New York (USA) verfocht die Meinung, dass eine fettreiche Ernährung mit einem Kohlenhydratanteil von 20% die effektivste Ernährung bei Diabetes mellitus sei. A. Pfeiffer aus Dresden (Deutschland) vertrat hingegen den Standpunkt, dass die Zusammensetzung der Kohlenhydrate und der Ballaststoffe entscheidend für die glykämische Antwort sei.
Die optimale Zusammensetzung der Nahrung und ihre Auswirkungen auf das Körpergewicht wird auch im Rahmen des Diogenes-Projekts (www.diogenes-eu.org) untersucht. A. Astrup aus Kopenhagen (Dänemark) zeigte erste Ergebnisse dieser Studie, in der eine dauerhafte Gewichtsstabilisierung am besten durch eine Diät mit einem niedrigen glykämischen Index und einem höheren Proteinanteil gelingt. I. Shai aus Tel Aviv (Israel) hingegen war überzeugt, dass eine mediterrane Ernährung günstigere Auswirkungen auf den Stoffwechsel von Diabetikerinnen habe.
Welchen Beitrag können nun die diskutierten Ernährungsformen leisten?

„high fat" versus „low fat"

Verschiedene Studien haben in den letzten Jahren die Möglichkeiten einer Gewichtsreduktion mit fettreicher Ernährung („high fat") untersucht: Im Vergleich zu einer „Low fat"-Diät hatten die ProbandInnen innerhalb der ersten sechs Monate besser abgenommen, der Unterschied verschwand aber in den folgenden 6 Monaten (Samaha et al., NEJM 2003; Stern et al., Ann Intern Med 2004). Die fettreiche Ernährung hatte aber einen günstigeren Effekt auf das Lipidprofil. Allerdings waren diese Diäten auch reich an gesättigten Fettsäuren und somit stellt sich die Frage der langfristigen Auswirkungen auf das kardiovaskuläre Risiko.
In der unter anderem von Dr. Feinmann zitierten Studie von Gannon und Nuttall (Diabetes 2004) beobachtete man bei unbehandelten DiabetikerInnen eine signifikante Abnahme der Plasmaglukose (Area under the Curve; AUC) nach einer fünfwöchigen fettreichen Diät (50% Fett vs. 30% Fett). Diese Studie eignet sich aber nicht dazu, die derzeitigen Empfehlungen zu verändern - zum einen wurden nur 8 PatientInnen untersucht, zum anderen war die Aufnahme gesättigter Fettsäuren gleich hoch, die Ballaststoffaufnahme der „High fat"-Gruppe mit 36 g/Tag um 12 g höher als die der Kontrollgruppe.

Ballaststoffe und glykämischer Index

Die vermehrte Aufnahme von Ballaststoffen wird von den verschiedenen Fachgesellschaften als wichtiger Bestandteil der Diät von Gesunden und Diabetikern empfohlen. Allerdings, so führte Prof. Pfeiffer aus, gibt es Hinweise darauf, dass vor allem die unlöslichen Ballaststoffe einen günstigeren Effekt auf den Glukose-Stoffwechsel haben (Weickert et al., Diabetologia 2005; Schulze et al., Arch Intern Med 2007). 
Ballaststoffe spielen auch im Konzept des glykämischen Index (GI) eine Rolle: Die ballaststoffreichen Lebensmittel haben in der Regel auch einen niedrigeren glykämischen Index. Die Auswirkungen einer Ernährung mit unterschiedlichem GI und verschiedener Proteinaufnahme auf den Gewichtsverlauf sowie auf metabolische Indikatoren und kardiovaskuläre Risikofaktoren von Familien mit zumindest einer adipösen Person untersucht das EU-Projekt „Diogenes" (Larsen et al., Obes Rev 2009). Die von Prof. Astrup berichteten ersten Ergebnisse lassen vermuten, dass die Diät mit einem niedrigen GI und einem höheren Proteinanteil (25% der Energieaufnahme) sich günstiger auf den Gewichtsverlauf nach Gewichtsreduktion auswirkt - 86% der ProbandInnen konnten einen Gewichtsverlust von mindestens 5% beibehalten (Abb. 1). Dass eine Diät mit niedrigem GI sich auch günstig auf den Stoffwechsel von Diabetikerinnen auswirken kann (im Sinne einer HbA_1c-Reduktion um 0,43 Prozentpunkte) zeigten Brand-Miller et al. (Diabetes Care 2003) in ihrer Metaanalyse.

Vorteile für mediterrane Diät

Dr. Shai präsentierte die mediterrane Ernährung als weitere Möglichkeit, dauerhaft das Körpergewicht zu stabilisieren. In ihrer zwei Jahre dauernden Untersuchung hatten übergewichtige ProbandInnen mit einer mediterranen bzw. „Low carb"-Diät 4,4 kg (± 6,0 kg) bzw. 4,7 kg (± 6,5 kg) abgenommen (Shai et al., NEJM 2008). Die Kontrollgruppe, die hier mit einer Fettaufnahme von 30% fälschlicherweise als „low fat" bezeichnet wird, konnte ihr Gewicht nur um 2,9 kg (± 4,2 kg) reduzieren. An der Studie haben 36 DiabetikerInnen (von insgesamt 322 ProbandInnen) teilgenommen. Mit mediterraner Ernährung (n = 13) beobachtete man eine deutlichere Abnahme des Nüchterninsulins, der Nüchternglukose und der Insulinresistenz (HOMA-IR).
Die Bedeutung einer mediterranen Ernährung wurde erst kürzlich von einer italienischen Arbeitsgruppe bestätigt (Esposito et al., Ann Intern Med 2009). In dieser Studie hatten neu diagnostizierte DiabetikerInnen, die sich 4 Jahre nach den Prinzipien einer mediterranen Diät ernährten, im Vergleich zu einer Ernährung mit einer mittleren Fettaufnahme von 29,4% eine signifikant höhere Chance, keine oralen Antidiabetika zu benötigen (Abb. 2). Besondere Aufmerksamkeit verdienen auch die niedrigen Drop-Out-Raten (9-13% in den untersuchten Gruppen) der Studien von Shai et al. bzw. Esposito et al. Andere Studien, die Gewichtsreduktion mit verschiedenen Diäten wie „Low carb"-, Atkins-, Fettreduktions- oder Ornish-Diät untersuchten (Stern et al., Ann Intern Med 2004; Gardner et al., Ann Intern Med 2005) hatten mit mangelnder Adhärenz und Drop-Out-Raten von bis zu 37% zu kämpfen. Darüber hinaus ist natürlich die Adhärenz eine wichtige Vorraussetzung für den Erfolg jeder Diät. Dansinger et al. (JAMA 2006) haben sehr eindrücklich gezeigt, dass Übergewichtige mit jeder Diät abnehmen können, solange sie sich an die jeweiligen Diätvorschriften halten.

Gewichtskontrolle ist lebenslange Herausforderung

Das eigentliche Problem jeder diätetischen Intervention besteht darin, dass eine Diätempfehlung fernab der persönlichen Vorlieben und Erfahrungen auf Dauer nicht befolgt wird. Damit bleibt eine wesentliche Säule in der Behandlung von DiabetikerInnen ungenutzt.
Die mediterrane Ernährung (ballaststoffreich) ist europaweit eine positive „Marke" und hat daher auch großes Potenzial, dass bei DiabetikerInnen geringere Barrieren hinsichtlich der Umsetzung im täglichen Leben bestehen. In der Praxis ist jedoch am schwierigsten zu vermitteln, dass die Ernährungsumstellung keine kurzfristige Wunderdiät, sondern, gemeinsam mit anderen Lebensstilmaßnahmen, ein lebenslanges Projekt ist. 

Dr. Karin Schindler
Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien

Univ.-Prof. Dr. Bernhard Ludvik
Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien