Präventiver und therapeutischer Nutzen von körperlichem Training bei Typ-2-Diabetes

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Diabetes Forum 05/09

Präventiver und therapeutischer Nutzen von körperlichem Training bei Typ-2-Diabetes

Trotz der eindeutigen Empfehlungen von Fachgesellschaften einschließlich der Österreichischen Diabetes Gesellschaft wird körperliches Training zur Primär- und Sekundärprävention vaskulärer Folgekomplikationen nach wie vor zu wenig angeboten.

Diabetes mellitus Typ 2 zählt zu den Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der koronaren Herzkrankheit (KHK), die bei Diabetikern die Haupttodesursache darstellt. Bis zu 80% der Patienten mit Typ-2-Diabetes sterben an Gefäßkomplikationen, wovon 75% der Todesfälle durch Komplikationen der KHK bedingt sind. Insbesondere eine arterielle Hypertonie, chronisch unzureichende Blutzuckereinstellung und die bei vielen Diabetikern begleitend auftretende Dyslipoproteinämie mit Hypertriglyceridämie und niedrigen HDL-Konzentrationen werden für die raschere Entstehung und den schweren Verlauf der Atherosklerose bei Diabetikern verantwortlich gemacht. So bekommen Patienten mit Typ-2-Diabetes eine KHK in jüngerem Lebensalter, haben einen höheren Anteil an diffusen Mehrgefäßerkrankungen, entwickeln häufiger eine Herzinsuffizienz und haben nach einem Myokardinfarkt eine schlechtere Prognose und eine höhere Letalität.

Erfolge der multifaktoriellen Intervention

Durch eine multifaktorielle Intervention, die neben Ernährungsumstellung, Beeinflussung des Lipidstoffwechsels, Blutzucker- und Blutdruckeinstellung auch regelmäßiges körperliches Training beinhaltet, kommt es zu einer Verbesserung der modifizierbaren Risikofaktoren und einer Steigerung der beschwerde- und ischämiefreien Belastbarkeit, so dass die multifaktorielle Intervention eine unersetzliche therapeutische Strategie in Ergänzung zur medikamentösen Therapie ist. Die aktuellen Ergebnisse durch multifaktorielle Interventionen sind so ermutigend, dass einer Therapiestrategie mittels aggressiver Kontrolle der erworbenen Risikofaktoren ein größerer Stellenwert eingeräumt werden muss. Da Diabetes mellitus Typ 2 im Wesentlichen eine Wohlstandskrankheit ist, deren Entstehung neben genetischen Faktoren durch Gewichtszunahme und insbesondere durch körperliche Inaktivität begünstigt wird und gemeinsam mit anderen beeinflussbaren Risikofaktoren wie arterieller Hypertonie und Rauchen zu einer gehäuften Manifestation einer koronaren Herzkrankheit führt, wird bei der multi-faktoriellen Intervention versucht, die beeinflussbaren Risikofaktoren zu korrigieren. So muss eine konsequente Einstellung des Hypertonus, Aufgabe des Nikotinabusus und eine kardioprotektive medikamentöse Therapie mit Aspirin, Betablocker und ACE-Hemmer in Verbund mit einem Statin erfolgen, um eine Verringerung mikro- und makrovaskulärer Komplikationen und somit von Myokardinfarkten und Schlaganfällen zu erzielen.

Primärprävention durch körperliche Aktivität

Bei Personen mit Niedrig-Risiko-Verhalten (Tab. 1) liegt die Inzidenz des Diabetes mellitus Typ 2 signifikant niedriger als in Vergleichskollektiven (Hu et al., NEJM 2001). Auch konnte durch Tuomilehto et al. (NEJM 2001) untermauert werden, dass übergewichtige Patienten mit gestörter Glukosetoleranz durch Ernährungsberatung und Empfehlung zum regelmäßigen Sporttreiben zu einem geringeren Anteil an neuerkrankten Patienten führt. Aufsehen erregte eine Untersuchung der Diabetes Prevention Program Research Group (NEJM 2002), die zeigte, dass nach einer mittleren Studiendauer von 2,8 Jahren eine Intervention mittels gesünderem Lebensstil die Inzidenz von Diabetes Typ 2 effektiver verringern konnte (58%) als eine Therapie mit Metformin (31%). In der Whitehall Study untersuchten Batty et al. (Diabet Med 2002) bei Patienten mit Diabetes mellitus oder gestörter Glukosetoleranz den Einfluss von Laufgeschwindigkeit und Freizeitaktivität auf die Entstehung der KHK und Gesamtmortalität. Nach einer Verlaufskontrolle von 25 Jahren zeigte sich bei allen Patienten ein umgekehrtes Verhältnis zwischen Laufgeschwindigkeit, dem Grad der Freizeitaktivität und allen Endpunkten. Es fand sich eine stärkere Korrelation bei Patienten mit Diabetes mellitus als bei normoglykämischen Patienten.

Ergebnisse der STENO-2-Studie belegen, dass bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Mikroalbuminurie eine konventionelle Therapie gemäß dänischer Richtlinien einer intensivierten Therapie, die aus Verhaltensänderungen mit dem Ziel der Gewichtsreduktion und Steigerung der körperlichen Aktivität sowie einer intensivierten medikamentösen Behandlung von Hyperglykämie, Hypertonie, Dyslipidämie, Mikroalbuminurie und der zusätzlichen Gabe von Aspirin besteht, unterlegen ist. Nach einer mittleren Studiendauer von 7,8 Jahren kam es durch die intensivierte Therapie zu einer ca. 50-prozentigen Reduzierung der kardio- und mikrovaskulären Ereignisse (Gaede et al., NEJM 2003). Diese Studien belegen, dass durch eine intensivierte Therapie nicht nur die Inzidenz von Diabetes mellitus Typ 2 bei bisher gesunden Patienten und Patienten mit gestörter Glukosetoleranz reduziert werden kann, sondern dass dies auch mit einer Verringerung kardio- und mikrovaskulärer Spätschäden assoziiert ist.
In diesen Studien wurden diese beeindruckenden Ergebnisse meist durch Training erzielt, welches nicht überwacht war. Man kann nur spekulieren, welch additiver Nutzen durch konsequentes und überwachtes körperliches Training hätte erzielt werden können, welches meist auf höherer Intensität und mit besserer Compliance durchgeführt wird. Dass es nicht ausreicht, den Patienten lediglich körperliches Training zu empfehlen, dies aber nicht zu kontrollieren bzw. die Compliance durch niveauvolles Gruppentraining zu steigern, zeigen die ernüchternden Ergebnisse der EUROASPIRE-Erhebungen (EUROASPIRE I and II Group, Lancet 2001). Da das Auftreten des Diabetes mellitus invers mit dem Grad der körperlichen Aktivität korreliert und der Nutzen insbesondere bei Patienten mit dem höchsten Risiko für die Entstehung eines Diabetes mellitus beschrieben wurde (Helmrich et al., NEJM 1991), ist es unabdingbar, den Patienten ein konsequentes körperliches Training zu empfehlen und dies auch in Form von Heim- und Gruppentraining anzubieten.
Trotz der eindeutigen Empfehlungen der Fachgesellschaften einschließlich der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (Gohlke et al., Z Kardiol 2002; Weitgasser et al., Wien Klin Wochenschr 2009) wird körperliches Training weiterhin zu wenig in der Primär- und Sekundärprävention von Diabetes angeboten. So bleibt der weit größte Teil der Patienten körperlich inaktiv, obwohl bereits in zahlreichen prospektiven Studien der Stellenwert körperlicher Aktivität zur Vermeidung chronischer Folgekrankheiten, insbesondere der KHK, aufgezeigt werden konnte.

Sekundärprävention durch körperliche Aktivität

Körperliches Ausdauertraining ist auch bei Patienten mit bereits bestehender KHK Standard und führt zu einer Verbesserung der beschwerdefreien, körperlichen Leistungsfähigkeit, zu einer Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils sowie zu einer Verminderung der kardiovaskulären Komplikationsrate (Haskell et al., Circulation 1994; Niebauer et al., Circulation 1996; Ornish et al., JAMA 1998). Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass ein intensives körperliches Ausdauertraining bei Patienten mit belastungsinduzierter Myokardischämie zu einer Verringerung der ST-Streckensenkung, Verbesserung der myokardialen Perfusion und Verlangsamung der KHK-Progression führt (Abb.), ohne dass es allerdings zu einer Zunahme epikardialer Kollateralen kam (Ehsani et al., Circulation 1982, Schuler et al., JACC 1992; Niebauer et al., Circulation 1997).

Sowohl bei der Atherogenese als auch bei den trainingsinduzierten, vaskulären Effekten kommt dem Endothel eine besondere Bedeutung zu und ist eine endotheliale Dysfunktion mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität assoziiert (Niebauer et al., JACC 1996; Schachinger et al., Circulation 2000). Die endotheliale Dysfunktion kann durch intensives körperliches Training deutlich verbessert und teilweise auch normalisiert werden. Dabei gilt nicht nur, dass Stickstoffmonoxid (NO) antiatherogene Eigenschaften hat, sondern auch, dass ein Mangel an NO proatherogen wirkt. Dieser atherogene Effekt kann durch körperliches Ausdauertraining normalisiert werden (Niebauer et al.,Am J Physiol 1999; Niebauer et al., JACC 1999). Eigene Ergebnisse zeigen, dass es bei Diabetikern nach sechsmonatigem körperlichen Training ebenfalls zu einer Verbesserung der endothelialen Dysfunktion kommt (Sixt et al., Eur Heart J 2009).
In einer Metaanalyse, die an normoglykämischen Patienten durchgeführt wurde, konnten Jolliffe et al. nachweisen (Cochrane Database Syst Rev 2000), dass ein körperliches Ausdauertraining als Teil eines Rehabilitationsprogramms für Patienten mit KHK mit einer 31-prozentigen Mortalitätsreduktion verbunden ist. Tanasescu et al. (Circulation 2003) konnten in einer Gruppe von 2.803 Männern mit Typ-2-Diabetes einen Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und dem Risiko einer KHK bzw. kardialen Letalität nachweisen. Durch regelmäßiges körperliches Training konnte das Risiko einer KHK um 33% deutlich reduziert und die Todesrate um 40% gesenkt werden. Im Einklang mit anderen epidemiologischen Studien sollte der Energieverbrauch zwischen 1.000 und 2.000 kcal/Woche liegen, was 3-5 Stunden submaximalem Ausdauertraining entspricht.

Empfehlungen für das körperliche Training

Die gegenwärtigen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie für das körperliche Training sind in Tab. 2 angegeben (Dietz et al., Z Kardiol 2003). Viel zu wenig Bedeutung hat bisher das Krafttraining erhalten. Dabei ist eine adäquate Muskulatur gerade für Diabetiker entscheidend. Ob Kraftausdauer- oder aber Maximalkrafttraining (Hypertrophietraining) zu favorisieren ist, bleibt derzeit unklar. Eigene Ergebnisse zeigen, dass es durch beide Trainingsformen zu einer Zunahme der Muskulatur und Kraft sowie zu einer Abnahme an Fettgewebe kommt. Empfehlungen für das Krafttraining der 8 großen Muskelgruppen für Diabetiker sind in Tab. 3 zusammengefasst. Antidiabetogene Effekte werden derzeit noch analysiert.

Schlussfolgerung

Körperliches Training ist ein effektives und kostengünstiges Therapeutikum, das sich in der Primär- und Sekundärprävention sowohl des Diabetes mellitus als auch der koronaren Herzkrankheit bewährt hat. Weitere Anstrengungen sind notwendig, damit dieses Therapeutikum in ausreichender Dosierung verordnet wird und die Compliance durch Überzeugung der Patienten, aber auch durch Kontrolle z. B. mittels Telemetrie oder Gruppentraining so gesteigert wird, dass es seinen maximalen Nutzen entfalten kann. Derzeit haben zu wenige Patienten Zugang zu einem adäquaten Trainingsangebot. Weitere Anstrengungen müssen unternommen werden, damit diese Infrastruktur entsteht.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Dr. Josef Niebauer
Universitätsinstitut für präventive und rehabilitative Sportmedizin Institut für Sportmedizin des Landes Salzburg, Sportmedizin des Olympiazentrums Salzburg-Rif