Intensivierte Blutzuckerkontrolle bei diabetischen Kindern

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Diabetes Forum 02/10

Intensivierte Blutzuckerkontrolle bei diabetischen Kindern

Das Ziel der pädiatrischen Diabetestherapie ist es, für die Kinder, die oft schon im Kleinkindesalter erkranken, den Grundstein für ein möglichst langes und von Diabeteskomplikationen freies Leben zu legen. Welches Blutzuckerziel dafür erreicht werden muss, ist nicht eindeutig geklärt, aber generell ist das individuell niedrigste HbA_1c ohne wiederholte schwere Hypoglykämien anzustreben.

Die täglichen Blutzuckerschwankungen eines diabetischen Kindes auch mit einer akzeptablen Therapieadhärenz sind sicherlich sehr viel ausgeprägter als die von erwachsenen Patienten mit Typ-1-Diabetes und nicht mit denen von Patienten mit Typ-2-Diabetes zu vergleichen. Die Empfehlung, 6-mal täglich den Blutzucker zu messen, ist für viele kindliche Patienten und ihre Eltern eine große Herausforderung und manchmal eine Überforderung. Eine Studie zeigte aber, dass Kinder, die seltener als 3-mal täglich eine Blutzuckermessung durchführten, signifikant höhere HbA_1c-Werte hatten als Kinder einer Vergleichsgruppe mit 4 und mehr Blutzuckermessungen täglich (Anderson et al., J Pediatr 130:257, 1997).
Seit einigen Jahren steht die Möglichkeit der kontinuierlichen Gewebsglukoseregistrierung (Continous Glucose Monitoring System, CGMS) natürlich auch für die Kinder zur Verfügung. Diese Systeme bieten eine dichtere Information über den Blutzuckerverlauf (alle 1-5 Minuten durch 5-7 Tage).Vergleichende Untersuchungen bei Kindern zwischen einem kapillären Blutzuckerprofil mit 8 Messungen/Tag und einer kontinuierlichen Messung (Gluco Watch, CGMS Minimed) haben gezeigt, dass mit der kontinuierlichen Messung höhere postprandiale Blutzuckerspitzen erfasst werden, die bei der punktuellen Messung oft untergehen (Boland et al., Diabetes Care 2001; Fiallo-Scharer et al., J Clin Endocrinol Metab 2005). Eine rezente Studie über die Akzeptanz der kontinuierlichen Blutzuckermessmethoden, wie sie derzeit verfügbar sind, hat aber auch gezeigt, dass diese bei Kindern und Jugendlichen deutlich geringer ist als bei Erwachsenen (JDRF-CGM Study Group, NEJM 2008). Es sind die Sensoren noch recht groß und in der Applikation schmerzhaft bzw. auch teilweise noch mit technischen Problemen und Unsicherheiten behaftet, was eine Zurückhaltung der Kinder und ihrer Eltern bedingt.

Hypoglykämien limitierender Faktor

Das metabolische Ziel für kindliche und jugendliche Patienten mit Typ-1-Diabetes, gemessen am HbA_1c, ist nach den Leitlinien der Internationalen Gesellschaft für pädiatrische Diabetologie (ISPAD) < 7,5% (Rewers et al., Pediatr Diabetes 2009). Dabei ist individuell das niedrigste HbA_1c anzustreben, das ohne häufige schwere Hypoglykämien erreieht werden kann.
Lange Zeit war gerade die Angst der Eltern und Patienten, aber auch der behandelnden Ärzte vor Hypoglykämien in der pädiatrischen Diabetologie ein limitierender Faktor für eine Reduktion des Blutzuckerniveaus. Es zeigten aber rezente Untersuchungen, dass eher hyperglykämische Zustände und diabetische Ketoazidosen im Kindesalter mit einer Verschlechterung der kognitiven Leistung und der Gedächtnisleistung einhergehen (Ghetti et al., J Pediatr 2010; Schoenle et al., Diabetologia 2002).

Outcomes bei pädiatrischen Patienten

Auch ist die Exzess-Mortalität bei kindlichen und jugendlichen Diabetespatienten vor allem durch ketoazidotische Entgleisungen verursacht und nicht durch Hypoglykämien (Patterson et al., Diabetologia 2007). Es gibt natürlich das vorwiegend im jungen Erwachsenenalter beobachtete Phänomen des „Dead in Bed"-Syndroms, bei dem diskutiert wird, ob es sich um einen durch Hypoglykämie getriggerten plötzlichen kardialen Tod handelt. Im Kindesalter ist dieses Syndrom jedoch eine Seltenheit (Koltin & Daneman, Pediatr Diabetes 2008).
Die Prognose bezüglich mikroangipathischer Komplikationen bei Typ-1-Diabetes im Kindes- und Jugendalter zeigt eine enge Assoziation mit der Einstellungsqualität, das heißt mit dem HbA_1c (Nordwall et al., Pediatr Diabetes 2009; Abb. 2), und hat sich in den letzen Jahrzehnten deutlich gebessert (Nordwall et al., Diabetologia 2004).
Durch die in der westlichen Welt verbesserte metabolische Einstellung der kindlichen Diabetespatienten hat sich ihre Prognose generell verbessert. Trotzdem ist das Mortalitätsrisiko nach einer ca. 20-jährigen Krankheitsdauer - das heißt, im jungen Erwachsenenalter - vor allem durch kardiovaskuläre Komplikationen signifikant erhöht (Skrivarhaug et al., Diabetologia 2006). Inwieweit hier präventive Maßnahmen wie die Erfassung von Risikofaktoren und ein frühzeitiger Einsatz konservativer, aber auch interventioneller Maßnahmen eine Verbesserung herbeiführen können, ist offen. Das Therapieziel eines HbA_1c < 7,5% wird in der Pädiatrie und von Patienten in der Adoleszenz nur zum Teil erreicht. So liegt das mittlere HbA_1c in einer großen europäischen Vergleichsstudie mit > 2.000 Patienten (de Beaufort et al., Diabetes Care 2007) bei 8,2 ± 1,4% und in einer großen deutsch-österreichischen Qualitätsdatenbank für Patienten mit Typ-1-Diabetes < 20 Jahre bei 8,4 ± 1,8% (DPV-Dokumentationssystem, Universität Ulm).

Zusammenfassung

Auch im Lichte der Publikation von Currie et al. (Lancet 2010), die sich ja auf eine völlig andere Diabetesform und ein anderes Lebensalter bezieht (siehe Beitrag ab Seite 27 in diesem Heft), ist das Therapieziel bei Typ-1-Diabetes im Kindes-und Jugendalter (HbA_1c < 7,5 %) nicht zu ändern und weiterhin der ohne wiederholte schwere Hypoglykämien erreichbare HbA_1c-Wert anzustreben, um die Prognose bezüglich der diabetischen Mikroangiopathie weiterhin zu verbessern. In der Zukunft wird aber auch auf das prämature kardiovaskuläre Risiko der jungen Patienten mit Typ-1-Diabetes ein besonderes Augenmerk gelegt werden müssen. 

Univ.-Prof. Dr. Edith Schober
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien

Univ.-Prof. Dr. Birgit Rami
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien