10 Jahre DIABETES FORUM

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DIABETES FORUM

10 Jahre DIABETES FORUM – was bringt die Zukunft?

Sehr geehrte Frau Kollegin,
Sehr geehrter Herr Kollege!


Als im Frühjahr 2000 die erste Ausgabe von DIABETES FORUM erschien, lagen die Publikation von UKPDS 33 und 34 ein gutes Jahr zurück, ACCORD, ADVANCE und PROactive befanden sich in späten Planungsstadien. Die Folgejahre waren gekennzeichnet durch eine Vervielfachung der antidiabetischen Therapieoptionen
(mit Glitazonen, Basalinsulinanaloga, GLP-1-Analoga und DPP-4-Hemmern), technische Fortschritte vor allem in der Pumpentherapie und beim kontinuierlichen Glukose -monitoring und einen wahren Siegeszug der lipidsenkenden Therapie. Es wurde aber auch deutlich, dass die antidiabetische Intervention komplexeren Gesetzen folgt und die möglichst normnahe Blutzuckereinstellung längst nicht für jeden Diabetespatienten die optimale Therapie darstellt.

Die wesentlichen Trends, die uns in der Diabetologie im vergangenen Jahrzehnt beschäftigt haben, sind in der vorliegenden Jubiläumsausgabe von DIABETES FORUM zusammengefasst. Einige Entwicklungen, die nach meiner Meinung die Diskussion in den kommenden Jahren bestimmen
werden, möchte ich an dieser Stelle herausgreifen.

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, die Zugang zu spezialisierten
Zentren haben, konnten die Blutzuckereinstellung in den vergangenen Jahren enorm verbessert werden: Lag das mittlere HbA1c in dieser Gruppe Ende der 1970er-Jahre noch bei 9 bis 10 %, so haben heute sehr viele Patienten HbA1c-Werte um 7 % oder weniger (Kordonouri et al., Diabetologia Aug 14, 2010, Epub ahead of print). Schwere mikrovaskuläre Komplikationen wie Nierenversagen oder Erblindung konnten dadurch bei geschulten Patienten nahezu zum Verschwinden gebracht werden. Auch bei diabetischen Kindern sehen wir enorme Verbesserungen – wohl auch deshalb, weil die Insulinpumpentherapie gerade in dieser Altersgruppe zunehmend Bedeutung erlangt hat.

Alarmierend ist allerdings, dass die Gesamtmortalität bzw. die kardiovaskuläre Mortalität gegenüber Nichtdiabetikern gleichen Alters unverändert um ein vielfaches erhöht ist (Nishimura et al., Diabetes Care 2001 24:823, 2001; Secrest et al., Diabetes Aug 25, 2010, Epub ahead of print). Wahrscheinliche Ursachen sind zum einen die schon bei Kindern mit Diabetes vorhandene Inflammation (Snell-Bergeon et al., J Clin Endocrinol Metab 95:2868, 2010), andererseits die Tatsache, dass auch bei Patienten mit an sich zufriedenstellenden HbA1c-Werten mitunter enorme Blutzuckerfluktuationen vorliegen (Boland et al., Diabetes Care 2001; 24:1858, 2001). Für die Zukunft ist zu hoffen, dass man Personen mit besonderem kardiovaskulärem Risiko mittels genetischer Analysen frühzeitig identifizieren kann und man neue, spezifische Behandlungsstrategien zur Reduktion dieses Risikos finden wird (Odermarsky et al., Am J Physiol Heart
Circ Physiol 293:H3175, 2007). Erste Analysen sprechen dafür, dass in den Familien von Typ-1-Diabetikern mit exzessivem kardiovaskulärem Risiko verschiedene Aspekte des metabolischen Syndroms (Hypertonie, Übergewicht, Insulinresistenz) gehäuft vorkommen dürften (Thorn et al., Diabetes Care 30:1162, 2007).

Die schon etliche Jahrzehnte währenden Bemühungen um ein „künstliches Pankreas“ waren bislang leider nicht von Erfolg gekrönt und lassen auch für die kommenden Jahre keinen wirklichen Durchbruch erwarten. Etwas günstiger scheint sich die Immunprävention des Typ-1-Diabetes zu entwickeln. Den von Katharina Warncke und Anette Ziegler in diesem Heft skizzierten Erfolgen auf diesem Gebiet stehen leider immer wieder Rückschläge gegenüber – so etwa die jüngste Forderung der US-amerikanischen Zulassungsbehörde nach einer weiteren Phase-III-Studie für DiaPep-277, für das erste vielversprechende Studiendaten bereits zu Beginn des Jahrzehnts publiziert wurden (Raz et al., Lancet 358:1749, 2001).

Auch beim Typ-2-Diabetes hat es in den letzten 30 Jahren eindrucksvolle Verbesserungen gegeben. Durch Statine und bessere Blutdrucktherapien (vor allem auch ACEHemmer bzw. Angiotensinrezeptorblocker) konnte die
Gesamtmortalität und die kardiovaskuläre Mortalität um
ca. 60 % gesenkt werden (Preis et al., Circulation 119:1728,
2009; Eliasson et al., Cardiovasc Diabetol 7:32, 2008).
Durch das deutlich längere Überleben der Patienten treten
ganz neue Probleme in den Vordergrund: terminale Nierenerkrankung (30 bis 40 % aller Patienten an der Hämodialyse sind heute Diabetiker; www.era-edta-reg.org) und
Tumorerkrankungen (Giovannucci et al., CA Cancer J Clin
60:207, 2010).

Es ist sehr unwahrscheinlich, dass die heute verfügbaren Methoden zur Blutzuckersenkung die Mortalität von Patienten mit Typ-2-Diabetes weiter senken können – dagegen sprechen schon die vielfachen Hinweise auf den Zusammenhang von Hypoglykämien und Mortalität in rezenten Studien (ACCORD Study Group, NEJM 358:2545, 2008; ADVANCE Collaborative Group, NEJM 358:2560, 2008; Duckworth et al., NEJM 360:129, 2009; NICE-SUGAR Study Investigators, NEJM 360:1283, 2009).
Das Studienregister des US-National Institute of Health (ClinicalTrials.gov) listet Langzeitstudien (3 bis 5 Jahre) mit in Summe rund 80.000 Patienten, in denen neue Antidiabetika auf Noninferiorität hinsichtlich kardiovaskulären Erkrankungen und Mortalität geprüft werden. Aufgrund des heute viel geringerem Backgroundrisikos der Teilnehmer (im Vergleich etwa zur UKPDS) werden diese Studien vermutlich größtenteils zu neutralen Ergebnissen kommen. Unsicher sind auch noch die Langzeitdaten zu den derzeitigen „Shooting stars“ der antidiabetischen Therapie, GLPMimetika (insbesondere die einmal wöchentlich zu verabreichenden Präparate) und DPP-4-Inhibitoren. Die Effekte
dieser Therapien auf Blutdruck, Gewicht etc. sind zweifellos
verheißungsvoll – das galt aber auch für die Beeinflussung von Surrogatparametern des kardiovaskulären Risikos durch Rosiglitazon.

Schließlich können Antidiabetika von Patient zu Patient sehr unterschiedlich wirksam sein. Beispielsweise reicht die Bandbreite der mit GLP-Mimetika erzielbaren Gewichtsveränderung von –8 kg bis +3 kg (im Mittel –2 bis –3 kg). Auch bei Glitazonen gibt es Hyperresponder, moderate
Responder und Nonresponder, ganz ähnlich bei Sulfonylharnstoffen und bei Insulin. Pharmakogenetische Analysen als Grundlage einer auf die individuelle Physiologie zugeschneiderten Therapie werden in den kommenden Jahrzehnten daher stark an Bedeutung gewinnen.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Guntram Schernthaner



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