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Diabetes Forum 05/10

Diabetesprävention: Einmal intervenieren, nachhaltig profitieren

Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes profitieren noch lange nach einer zeitlich begrenzten Lebensstilintervention von einem signifikant geringem Risiko für eine Diabetesmanifestation und für mikrovaskuläre Komplikationen und möglicherweise auch von einem besseren Erhalt der kognitiven Fähigkeiten.

Die weltweite Adipositasepidemie zieht eine steigende Zahl von Typ-2-Diabetikern nach sich. Längst ist klar, dass möglichst umgehend praktikable Strategien gefunden werden müssen, um dieser für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft bedrohlichen Entwicklung Einhalt zu gebieten. Das Wissen um die nötigen Interventionen ist da. Offen bleibt weiterhin die Frage nach der Umsetzung. Aus wissenschaftlicher Sicht steht außer Zweifel, dass es sich beim Typ-2-Diabetes um eine in hohem Ausmaß vermeidbare Zivilisationserkrankung handelt. Alleine mit Lebensstilmaßnahmen konnte in Studien eine Risikoreduktion von bis zu knapp 70% erreicht werden (Tab. 1). Wie eine rezente Metaanalyse zeigt, liegt die Number needed to treat (NNT), um mittels Lebensstilintervention eine Diabetesneuerkrankung zu verhindern, im Beobachtungszeitraum von 1,8–4,6 Jahren bei 6,4 (Gillies et al., BMJ 2007). Übergewicht, vor allem abdominelle Adipositas, Rauchen, Bewegungsmangel und unausgewogene Ernährung sind die lange bekannten modifizierbaren Risikofaktoren für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes. Verhältnismäßig jung ist die Erkenntnis, dass auch eine zu kurze Schlafdauer das Diabetesrisiko erhöht.

Faktoren für eine erfolgreiche Prävention

Erfolgreiche Diabetespräventionsstudien (Tab. 1) verfolgten sehr ähnliche Strategien: Das Patientenkollektiv umfasste jeweils Personen mit einem hohen Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes, meist lag eine gestörte Glukosetoleranz vor. Ein Eckpfeiler der Intervention war regelmäßiger Kontakt mit den Teilnehmern in wöchentlichen, monatlichen oder vierteljährlichen Abständen. Sie wurden entweder zu persönlichen Gesprächen oder Gruppensitzungen eingeladen oder telefonisch bzw. via Internet kontaktiert – je intensiver der Kontakt, desto besser das Therapieergebnis. Die Intervention fokussierte sehr stark auf dem Empowerment der Patienten durch motivierende Gesprächsführung und durch Selbstmonitoring sowohl der Ernährung als auch des Körpergewichts in Form von Tagebüchern. Die Ziele der Lebensstilmodifikation und auch das Monitoring wurden jeweils individuell auf die Bedürfnisse und Voraussetzungen des Patienten ausgerichtet.
Das zeitliche Ausmaß der Bewegungsprogramme variierte in den einzelnen Studien zwischen 2,5 und 4,0 Stunden pro Woche. Sowohl aerobes Training als auch Krafttraining erwiesen sich als zielführend. Eine zumindest moderate körperliche Belastung erhöhte den Therapieerfolg. In vielen der Studien war die Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Personen ein entscheidendes Ziel. In der finnischen Diabetes Prevention Study (DSP; Tumoliehto et al., NEJM 2001) und im US-amerikanischen Diabetes Prevention Program (DPP Research Group, NEJM 2002) verringerte ein moderater, aber langfristiger Gewichtsverlust von 5–10% des Körpergewichts das Risiko für eine Diabetesmanifestation signifikant. Eine signifikante Risikoreduktion kann aber auch ohne Gewichtsreduktion erzielt werden, wie das indische Diabetes Prevention Program (Ramachandran et al., Diabetologia 2006), die chinesische DaQing-Studie (Pan et al., Diabetes Care 1997) oder die rezente spanische PREDIMED-Studie (Salas-Salvado et al., Diabetes Care Epub ahead of print 2010) zeigen.
In den meisten Studien, darunter DSP, DPP, EDIPS (Penn et al., BMC Public Health 2009) oder SLIM (Roument et al., Diabet Med 2008), wurde eine Ernährung mit moderatem Fettgehalt, möglichst wenig gesättigten Fetten und Transfetten, erhöhtem Vollkorn- und Rohfasergehalt, wenig raffiniertem Getreide und Zucker und einem hohen Anteil von Obst und Gemüse empfohlen. Die konkreten Vorgaben waren an die lokalen Gegebenheiten angepasst, sodass sich die Nahrung zwischen den einzelnen Studien sowohl geschmacklich als auch in ihrer Zusammenstellung zum Teil deutlich unterschied. In der spanischen Studie mit mediterraner Diät war der Gesamtfettgehalt der Nahrung beispielsweise höher als in anderen Studien.

Erfahrungen aus der finnischen Präventionsstudie

Ziele der finnischen DPS mit 522 übergewichtigen Frauen und Männern mittleren Alters waren eine Gewichtsreduktion um mehr als 5%, eine Beschränkung des Nahrungsfettanteils auf < 30% der enthaltenen Gesamtenergie (E-%), der gesättigte Fette auf < 10 E-%, ein Rohfaseranteil von > 15 g/1.000 kcal sowie körperliche Aktivität im Ausmaß von zumindest einer halben Stunde täglich (Abb. 1). Im ersten Jahr wurden in der Interventionsgruppe jeweils 7 Ernährungsberatungen durchgeführt, gefolgt von vierteljährlichen Beratungen über einen Zeitraum von bis zu 6 Jahren (median 4 Jahre). Einmal jährlich wurde auf die Neuentwicklung eines Diabetes hin untersucht (klinische Untersuchung, Labor).

Die Ernährungsgewohnheiten veränderten sich in der Interventionsgruppe besonders im ersten Jahr deutlich: Es sank sowohl die Fettaufnahme insgesamt als auch der Anteil der gesättigten Fette und es stieg der Rohfaseranteil und die körperliche Aktivität nahm deutlich zu. Diese Veränderungen blieben über die Interventionsphase hinaus erhalten. Dass sich der Unterschied zur Kontrollgruppe im Lauf der Zeit verringerte, ist in erster Linie auf eine verbesserte Beratung der Personen der ehemaligen Kontrollgruppe und nicht auf eine Verschlechterung der Situation in der ehemaligen Interventionsgruppe zurückzuführen.

Körpergewicht: Der größte Gewichtsverlust wurde in der Interventionsgruppe mit durchschnittlich 4,5 kg während des ersten Jahres erzielt. In den folgenden Jahren stieg das Köpergewicht kontinuierlich an. Allerdings bestand noch nach 9 Jahren ein Vorteil gegenüber der Kontrollgruppe im Ausmaß von 1 kg.
Patienten, die im ersten Jahr an Gewicht verloren, hatten auch noch am Ende der Beobachtungszeit ein geringeres Gewicht, während Personen, denen dies nicht gelang, ihr Gewicht in der Regel auch in den Folgejahren nicht verringerten. Die ausgeprägteste Gewichtsreduktion war bei jenen Personen zu verzeichnen, die ihre Ernährung in hohem Maß entsprechend den Empfehlungen umgestellt und ihre körperliche Aktivität intensiviert hatten. Jeder einzelne Faktor der Empfehlung war mit der Gewichtsabnahme korreliert. Die Gewichtsreduktion war ein wichtiger Prädiktor für die Risikoreduktion.

Reduktion des Diabetesrisikos über bis zu 20 Jahre

Mittlerweile liegen zum Effekt einer Intervention auf die Diabetesinzidenz Daten zum 10-Jahre-Follow-up vor (Lindström et al., Lancet 2006). Demnach ist das Risiko für eine Diabetesneuerkrankung in der Interventionsgruppe noch 10 Jahre nach Ende der Intervention und damit rund 14 Jahre nach Studienbeginn um 39% geringer als in der Kontrollgruppe (Abb. 2). Personen, die am Ende der Interventionsphase nicht an Diabetes erkrankt waren, hatten noch nach 10 Jahren ein um 33% geringeres Diabetesrisiko als entsprechende Personen aus der Kontrollgruppe. Dies zeigt, dass das Diabetesrisiko mit einer Lebensstilmodifikation sehr langfristig gesenkt werden kann. Je mehr Interventionsziele erreicht wurden, desto niedriger war das Risiko (Abb. 1).
Die Ergebnisse der chinesischen DaQing-Studie bestätigen diesen langfristigen Effekt sogar über einen Zeitraum von 20 Jahren. In diesem Kollektiv war das Diabetesrisiko in der ehemaligen Interventionsgruppe nach einem Follow-up von 2 Jahrzehnten um 43% verringert (Li et al., Lancet 2008). Auch die amerikanische DPP-Studie zeichnet ein vergleichbares Bild. Hier profitierten Personen noch 10 Jahre nach der Intervention durch ein um 34% verringertes Diabetesrisiko (DPP Research Group, Lancet 2009).

Lebensstilmodifikation und kardiovaskuläres Risiko

Die Lebensstilmodifikation hat auch einen günstigen Effekt auf die kardiovaskulären Risikofaktoren. In der DPS-Interventionsgruppe sanken Blutdruck, Triglyzeride und HbA1c im ersten Jahr deutlich und blieben in den Folge jahren der Interventionsstudie weitgehend konstant. Verglichen mit Registerdaten konnte nach 10 Jahren allerdings kein Unterschied in der Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zur Normalbevölkerung gezeigt werden (Uusitupa et al., PLoS One 2009).
Um dies näher zu beleuchten, wurden die Daten in Hinblick auf den glykämischen Status zu Interventionsbeginn analysiert. Das Ergebnis: In der DPS-Population war die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse vergleichbar wie in der Allgemeinbevölkerung mit normaler Glukosetoleranz, aber deutlich geringer als bei Personen mit gestörter Glukosetoleranz oder Diabetes. Eine mögliche Erklärung dafür könnte sein, dass die DPS-Telnehmer zwar ein hohes Diabetesrisiko, aber kein ebenso hohes kardiovaskuläres Risiko hatten, das nötig gewesen wäre, um einen statistisch signifikanten Unterschied nachweisen zu können. Interessant ist die Tatsache, dass die Gesamtmortalität im DPS-Kollektiv geringer war als in der Normalbevölkerung mit normaler Glukosetoleranz und deutlich geringer als in der Normalbevölkerung mit Hyperglykämie.
Auch in der DaQing-Studie zeigte sich im Follow-up von 20 Jahren weder ein statistisch signifikanter Mortalitätsbenefit noch eine statistisch signifikante Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse oder der kardiovaskulären Mortalität durch die Intervention (Li et al., Lancet 2008), wohl aber jeweils ein tendenzieller Vorteil für die Interventionsgruppe. Möglicherweise sind auch noch längere Follow-up-Zeiten nötig, um einen statistisch signifikanten Unterschied nachweisen zu können.

Weniger mikrovaskuläre Komplikationen, bessere Kognition

Ein nachweislicher Benefit der Lebensstilmodifikation ist die langfristige Verringerung des Retinopathierisikos. In der DaQing-Studie war die Inzidenz der Retinopathie nach 20 Jahren signifikant um 47% verringert (Gong et al., Diabetologia epub ahead of print 2010). Die Intervention dürfte demnach einen Effekt auf mikrovaskuläre Diabeteskomplikationen haben.
Erste vorläufige Ergebnisse der DPS deuten weiters darauf hin, dass die Lebensstilmodifikation die Kognition günstig beeinflusst: Personen, die ihre Ernährung entsprechend den Empfehlungen umstellten, schnitten 13 Jahre nach Studienbeginn statistisch signifikant besser bei der Mini-Mental-State-Examination (MMSE) ab und hatten auch ein deutlich besseres Ergebnis des Sprachtests (Abb. 3).

Nach dem Vortrag von Dr. Jaana Lindström
Department of Health Promotion and Chronic Disease Prevention, National Institute for Health and Welfare, Helsinki (Finnland)

zusammengefasst von Dr. Claudia Uhlir