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Diabetes Forum 01/11

Diabetes & PAVK: Diagnostische Herausforderungen

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist unterdiagnostiziert, untertherapiert, schlecht verstanden und viel häufiger als gemeinhin angenommen. Es wird nicht nur die PAVK häufig übersehen – selbst wenn sie diagnostiziert ist, werden die Risikofaktoren bei diesen Patienten schlechter therapiert.

In Allgemeinpraxen in der westlichen Welt liegt die Inzidenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) bei Menschen über dem 70. Lebensjahr sowie bei Menschen über dem 50. Lebensjahr mit Raucher- und Diabetesanamnese bei ca. 30%. Die Symptome der PAVK führen einerseits zu einer Verminderung der Lebensqualität (Claudicatio intermittens), aber auch zum Extremitätenverlust (kritische Extremitätenischämie, CLI). In Bezug auf das Schicksal des Beines ist die Prognose gut, wenn die Symptome sich als Claudicatio intermittens äußern, da hier die PAVK in 70 bis 80% über 10 Jahre stabil bleibt. Beim Auftreten einer CLI allerdings ist die Amputationsrate sehr hoch. Hier sind vor allem Patienten mit Diabetes gefährdet, da diese sich häufiger primär als CLI präsentieren, vor allem aufgrund der Gefäßläsionen in den kleinen Gefäßen. Die CLI tritt mit einer Häufigkeit von 1/1.000 Jahr auf – somit wird weltweit alle 30 Minuten das Bein eines Diabetikers amputiert. Da die PAVK der Ausdruck einer generalisierten Atherosklerose ist, haben PAVK-Patienten eine viel höhere Wahrscheinlichkeit, ein kardiovaskuläres Ereignis (Myokardinfarkt, Schlaganfall oder sogar kardiovaskulären Tod) zu erleiden und haben auch eine höhere All cause-Mortalität als Patienten ohne PAVK. Diese prinzipiell hohe Ereignisrate bei PAVK-Patienten wird durch das Vorhandensein des Risikofaktors Diabetes mellitus noch verstärkt, wie wir aus der Framingham-Studie wissen (Abb. 1). Die Diagnose einer PAVK ist daher prinzipiell essenziell, aber in Kombination mit dem Risikofaktor Diabetes mellitus unbedingt im frühestmöglichen Stadium erforderlich, um die adäquate Risikominimierung für den Patienten zu erreichen bzw. den Extremitätenerhalt zu sichern.

Ist jeder Patient gleich gefährdet?

Es gibt in der Diagnose der PAVK ein typisches Risikokollektiv, auf das geachtet werden muss: Die PAVK ist in der Regel eine Erkrankung des Alters; wie sich in verschiedenen Studien zeigte, gibt es hier eine streng altersabhängige Prävalenz: Der National Health and Nutrition Examination Survey ergab bei Personen ab dem 40. Lebensjahr eine Prävalenz von 4,3%, über dem 70. Lebensjahr eine Prävalenz von 14,5% (Selvin & Erlinger, Circulation 2004). Diehm und Mitarbeiter (Atherosclerosis 2004) konnten in der deutschen getABI-Studie zeigen, dass jeder fünfte Mensch über 65 Jahren, der aus irgendeinem Grund zum Allgemeinmediziner geht, eine PAVK aufweist.
Von den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren sind Nikotin, Hypercholesterinämie, Hypertonus (bis zu 92%) und Diabetes mellitus mit dem Risiko einer PAVK assoziert. Besonders fatal ist die Kombination aus Diabetes mellitus und Nikotin; hier erhöht sich das Risiko für eine PAVK in einem völlig asymptomatischen Kollektiv auf bis zu 16%. Diabetes mellitus per se erhöht das Risiko, eine PAVK zu entwickeln, um das bis zu 4,5-Fache und führt bei Patienten mit PAVK auch zu einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Events. Bereits bei Diagnosestellung eines Diabetes mellitus besteht nach Arbeiten von Faglia und Mitarbeitern (Diabetic Medicine 2005) in 20% der Fälle eine PAVK, definiert durch einen pathologischen Knöchel-Arm-Index (ABI, Abb. 2). Die Ursache hierfür ist, dass bereits eine gestörte Glukosetoleranz zu einer Gefäßschädigung und somit zur PAVK führen kann (Abb. 3). Aus den Daten der Framingham Heart Study wissen wir, dass bereits 20,6% der Patienten, die eine gestörte Glucosetoleranz aufweisen, eine PAVK haben, im Vergleich zu 12% mit normaler Glukosetoleranz (Abb. 3).

Klinische Präsentation von PAVK-Patienten mit und ohne Diabetes

Das fatale an der Diagnose PAVK ist, dass der größte Prozentsatz der Patienten asymptomatisch ist – in der getABI-Studie war nur einer von zehn Patienten über 65 Jahren mit der Diagnose einer PAVK symptomatisch (Diehm et al., Atherosclerosis 2004). Trotzdem besteht auch bei diesen asymptomatischen Patienten ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko.
Die typische Symptomatik einer Wadenclaudicatio (entsprechend einer Angina pectoris) manifestiert sich vor allem bei PAVK-Patienten ohne Diabetes mellitus. Ist zusätzlich ein Diabetes mellitus vorhanden, kommt es durch die oft schon gleichzeitig bestehende Neuropathie nicht zur Ausprägung einer Claudicatio intermittens und das erste klinische Zeichen einer PAVK ist bereits die CLI mit Gewebsdefekten. Das Schicksal der Extremität ist streng korrelierend zur initialen, klinischen Symptomatik: Während die PAVK bei einer Claudicatio zu 80% stabil bleibt und nur in 1 bis 2% der Fälle über einen Zeitraum von 5 Jahren zur Amputation führt, bedeutet eine CLI als PAVK-Erstmanifestation eine Einjahresüberlebensrate ohne Amputation von 50%, eine Amputationsrate von 25% und Mortalitätsrate von 25% innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung (Abb. 4).

Basisdiagnostik bei PAVK-Patienten mit und ohne Diabetes

Anamnese, Erhebung des Risikoprofils, der Familienanamnese und die physikalische Untersuchung des Patienten, bei dem eine PAVK vermutet wird, sind die Basismaßnahmen.
Hinsichtlich der physikalischen Untersuchung sollte unbedingt bei der Erstvorstellung der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden. Eine Blutdruckdifferenz von > 20 mmHg bedeutet eine hämodynamisch relevante Obstruktion der supraaortalen Gefäße. Zusätzlich ist eine Auskultation der Arteriae carotides und der Aorta durchzuführen. Dies weist einerseits auf hämodynamisch relevante Obstruktionen in diesen Gefäßen hin, gibt aber auch einen Hinweis auf das kardiovaskuläre Risiko des Patienten. In einer Metaanalyse von 17.295 Patienten konnte gezeigt werden, dass das Vorhandensein von Stenosegeräuschen über der Carotis mit einer höheren Myokardinfarktrate und höheren Wahrscheinlichkeit für einen kardiovaskulären Tod vergesellschaftet war (Pickett et al., Lancet 2008). Das Tasten der peripheren Fußpulse (A. femoralis, A. poplitea, A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior) ist obligat. Der Untersucher muss aber gewahr sein, dass die A. dorsalis pedis in 12% der Fälle aufgrund eines aberranten Verlaufes oder einer Nichtanlage nicht getastet werden kann. Auch im Bereich der peripheren Arterien ist eine Auskultation anzuschließen.
Das Inspizieren des Fußes (Beschaffenheit der Nägel, interdigitale Läsionen, Behaarung etc.) ist bereits beim Patienten mit PAVK obligat, aber umso wichtiger beim Patienten mit begleitendem Diabetes mellitus. Die Fuß visite ist eine unbedingte Erfordernis beim diabetischen Patienten, vor allem die Inspektion der neuralgischen Druckpunkte (Abb. 5). Je nach Risikostatus des Diabetikers hat sie in verkürzten Abständen zu erfolgen. Es ist dies auch dem Patienten selbst und deren Angehörigen zu vermitteln und beide sind darüber aufzuklären, dass die kleinste Verletzung bei Nichtbeachtung zum Extremitätenverlust führen kann.

Objektivierung der PAVK-Diagnose

Der Goldstandard zur Objektivierung der PAVK ist nach wie vor die Knöchel-Arm-Druckmessung (ABI). Dazu wird beim Patienten in liegender Haltung mit einem Handdoppler der systolische Druck der A. brachialis beidseits und der A. tibialis posterior und anterior beidseits abgeleitet. Der jeweils höchste Wert an jedem Bein wird durch den jeweils höchsten Wert der A. brachialis geteilt (Abb. 6). Bei einem ABI < 0,9 steht die Diagnose einer PAVK.
Mit dem Dopplerindex wird nicht nur die Diagnose einer PAVK gestellt, der ABI korreliert auch linear mit dem Risiko des Patienten für kardiovaskuläre Ereignisse.
Das Problem der ABI-Messung ist der hohe Zeitaufwand, da sie nur in den Händen von erfahrenen Untersuchern zeiteffizient ist, außerdem bestehen gerade beim Diabetiker Fehlerquellen durch die Mediasklerose. Ein ABI > 1,3 kann in diesen Fällen durchaus auch durch die Nichtkomprimierbarkeit der Gefäße zurückzuführen sein und weist somit nicht zwingend darauf hin, dass keine zugrundeliegende Stenose vorhanden ist. Allerdings weiß man mittlerweile auch aus der Strong Heart Study und anderen Studien, dass ein mediasklerotischer ABI auch exponentiell mit dem Anstieg des kardiovaskulären Risikos des Patienten vergesellschaftet ist (Abb. 7).
Automatische Messgeräte, die auf oszillometrischer Basis den ABI ermitteln, haben in den vergangenen Jahren den Markt erobert. Generell kann hierzu gesagt werden, dass sie sicherlich zeiteffizient und untersucherunabhängig sind und zumindest den Ausschluss einer PAVK mit akzeptabler Sensitivität und Spezifität ermöglichen. Bei Patienten mit PAVK und Diabetes haben die derzeitigen kommerziell erhältlichen Geräte keine Verbesserung der Basisdiagnostik gebracht, da sie auch das Problem der Mediasklerose derzeit nicht umgehen können. Allerdings gibt es hier einen großen Entwicklungsschub.

Spezielle Basisdiagnostik bei Diabetespatienten mit PAVK

Bei einem ABI < 0,9 und Vorliegen eines Diabetes ist auch in diesem Patientenkollektiv die Diagnose sicher. Die Problematik liegt beim mediasklerotischen Patienten mit sogenanntem hochnormalem ABI, vor allem da die typische klinische Symptomatik oft fehlt. Zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos des mediasklerotischen Diabetikers reicht die ABI-Messung, wie oben ausgeführt, aus, zur Detektierung zugrunde liegender Obstruktionen nicht. Hier findet sicher die Duplexsonographie eine entsprechende Anwendung – mit der Abnahme des Strömungsprofils in den Unterschenkelarterien, vor allem beim asymptomatischen Patienten, der noch genauer hinsichtlich seines kardiovaskulären Risikos klassifiziert werden soll.
Bei Patienten mit mediasklerotischen ABI und typischer klinischer Symptomatik ist eine objektive Bildgebung des Gefäßsystems als nächster Schritt indiziert.
Als nichtinvasive Methode steht hier die Magnetresonanzangiographie (MRA) an erster Stelle. Eine begleitende Niereninsuffizienz stellt per se keine Kontraindikation dar, allerdings sollten die Nierenwerte vor der Durchführung der MRA bekannt sein, sodass bei eingeschränkter Nierenfunktion das entsprechende Kontrastmittel gewählt werden kann. Bei guter Nierenfunktion ist sicherlich auch bei gegebener Verfügbarkeit eine Computerangiographie der unteren Extremitätenarterien eine Option. Die invasive Gefäßdarstellung mittels Angiographie ist nur indiziert, wenn sich daran auch gleichzeitig eine lumeneröffnende Maßnahme anschließt.

Problematik der Bildgebung bei diabetischen Patienten

Die Gefäßobstruktionen beim Diabetiker betreffen vor allem die infrapoplitealen Gefäße. Außerdem sind die Extremitätenarterien, vor allem die Unterschenkelarterien, oft stark verkalkt. Diese Kalzifizierungen führen in der MRA oft zu Überinterpretationen der Läsionen bzw. kommt es am Unterschenkel vor allem durch venöse Überlagerung, besonders im Falle einer gleichzeitigen Inflammation bei Gewebs defekten, zu inkonklusiver Darstellung der Unterschenkelarterien. Somit kann auch durch die MRA nicht immer verifiziert werden, ob die infrapoplitealen Gefässe einer Revaskularisation zugeführt werden können.
Die Duplexsonographie ist im infrapoplitealen Gefäßbereich gerade beim stark verkalkten Diabetiker sicher nicht optimal, um eine Befunderweiterung zu erzielen, sodass im Zweifelsfall gerade beim diabetischen Patienten zur exakten Aussage der Revaskularisierbarkeit der Gefäße eine intraarterielle invasive Gefäßdarstellung nötig ist. Für die Aussage der Machbarkeit und der Sinnhaftigkeit der Intervention gerade beim Diabetiker mit CLI und Gewebsdefekten ist auch die Versorgung des Wundgebietes über die zuströmenden Arterien relevant. Diese Aussage kann ebenfalls nur mit der invasiven intraarteriellen Angiographie gemacht werden.

Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann
Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz