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die Punkte Gynäkologische Onkologie 01/11

Therapieadhärenz in der Onkologie unter besonderer Berücksichtigung von Aromatasehemmern beim Mammakarzinom

Individualisierte Therapie: Chemotherapie, Immuntherapie und Antihormontherapie beim Mammakarzinom erfolgen individualisiert auf der Basis biologischer Tumorfaktoren sowie individueller Charakteristika von Patientinnen. Diese schließen den Menopausenstatus, Karnofsky- Status, Tumorgröße und Lymphknotenstatus, Gefäßeinbruch, Hormonrezeptoren, den HER2-Rezeptor und den Proliferationsfaktor Ki-67 ein.

Vertrauen in das behandelnde Personal: Eine ganzheitliche Betreuung, die sich nach Möglichkeit von der Vorsorge bis zur Nachsorge erstreckt, ist anzustreben. Insbesondere in der metastasierten Tumorsituation stellt ein intaktes Vertrauensverhältnis zwischen Patientin und Arzt bzw. Krankenschwestern eine wichtige Basis für alle notwendigen Therapien dar. Wer als Therapeut die Patientin über Jahre kennt, weiß auch, vor welchen Nebenwirkungen sie besonders Angst hat und was für sie zumutbar ist. Hier sind insbesondere die prinzipielle Lebenseinstellung und das soziale Umfeld zu berücksichtigen.

Sorge vor Nebenwirkungen einer Chemotherapie: Diese umfassen in absteigender Reihenfolge:

• Haarausfall
• Übelkeit und Erbrechen
• Venenpunktionen bei peripherer Veneninsuffizienz
• Müdigkeit und Abgeschlagenheit
• Blutbildprobleme mit Neutropenie und Anämie
• Periphere Neuropathie
• Wechselbeschwerden

Je größer der Erfahrungs- und Empathiegrad des Therapeuten, umso mehr ist dieser in der Lage, die individuellen Möglichkeiten der Patientin, mit u.U. schweren Nebenwirkungen umzugehen, einzuschätzen. Heute gibt es in der Palliativsituation viele Möglichkeiten, um die Therapie an die jeweiligen Präferenzen der Patientinnen flexibel zu adaptieren (s. Tab.).

Antihormontherapie beim Mammakarzinom

Etwa 70% aller Mammakarzinome sind hormonabhängig. In den letzten Jahren hat sich neben der Therapie mit dem Antiöstrogen Tamoxifen, dessen Wirkung am Hormonrezeptor lange Zeit den Therapiestandard dargestellt hat, die Behandlung mit Aromatasehemmern breit etablieren können. Daneben steht heute auch eine Therapieoption mit dem Hormonrezeptormodulator Fulvestrant zur Verfügung, der in monatlichen Abständen intramuskulär appliziert wird. Eine Antihormontherapie ist im Vergleich zu einer Chemotherapie zumeist die nebenwirkungsärmere Behandlung; sie verändert jedoch den Hormonhaushalt der Frau, unabhängig vom Alter.

Wirkung der Aromatasehemmer: Auch Frauen nach den Wechseljahren produzieren noch Östrogene, jedoch nicht mehr in den Eierstöcken, wie dies vor den Wechseljahren der Fall war. Nach dem Wechsel werden Östrogene hauptsächlich im Körperfettgewebe, in der Muskulatur, im Brustdrüsengewebe und in der Leber gebildet.
Aromatasehemmer hemmen die Umwandlung von Androgenen in Östrogene und führen so zu einer Senkung des körpereigenen Östrogenspiegels, des wichtigsten Geschlechtshormons der Frau. Dies geschieht durch die Blockade des Enzyms Aromatase. Da Mammakarzinomzellen an der Oberfläche Hormonbindungsstellen aufweisen, führt ein Abfall der Östrogene dazu, dass diese Hormone nicht zu den Hormonbindungsstellen an den Brustkrebszellen gelangen. Dieser Hormonabfall ist für die tumorhemmende Wirkung von Aromatasehemmern an den bösartigen Brustkrebszellen verantwortlich.

Perorale Einnahme von Aromatasehemmern: Am besten sind Aromatasehemmer verträglich, wenn die (eine) Tablette zu einer Hauptmahlzeit, z.B. mittags, mit reichlich Flüssigkeit eingenommen wird.

Mögliche Nebenwirkungen der Aromatasehemmer

Von Aromatasehemmern ist bekannt, dass ca. 60–70% der Patientinnen ihre Medikamente nicht entsprechend der Rezeptur über fünf Jahre einnehmen. Dies führt u.U. zu geringeren Überlebenschancen. Die Adhärenz der Patientinnen kann durch regelmäßige Kontrollen erhöht werden. Wesentlich ist neben der Abfrage von Nebenwirkungen vor allem eine entsprechende Behandlung dieser.
Die im Folgenden beschriebenen Beschwerden bzw. Nebenwirkungen können während der Einnahme von Aromatasehemmern auftreten. Die meisten Patientinnen weisen allerdings nur einen Teil der möglichen Beschwerden auf. Es existieren keine prädiktiven Marker für das Auftreten bestimmter Nebenwirkungen bei einer bestimmten Patientin. So können z.B. 52-jährige Patientinnen ähnliche Wechselbeschwerden aufweisen wie 75-jährige.

Arthralgien, Myalgien, Knochenschmerzen: Sie sind in leichter Form während der Behandlung mit Aromatasehemmern häufig. Gelenkbzw. Gliederschmerzen treten typischerweise am stärksten in der Früh auf. Sie werden oft als Morgensteifigkeit empfunden und betreffen meist die Finger-, Sprung- und Fußgelenke. Seltener sind das Ellbogengelenk, die Knie- oder Schultergelenke betroffen.
Möglichkeiten, etwas gegen Gelenkbeschwerden zu tun: Manche Patientinnen profitieren davon, wenn sie Hände oder Füße eine Zeit lang in warmem Wasser baden, andere empfinden Massagen als schmerzlindernd. Auch bewusst durchgeführte Bewegungsübungen, evtl. schon im Bett vor dem Aufstehen, können zur Reduktion der Beschwerden führen. Andere Patientinnen wenden lokal Rheumasalben an. Perorales Diclofenac und ähnliche nicht-steroidale Antirheumatika sind wegen ihrer gastrointestinalen Nebenwirkungen nicht als Dauertherapie geeignet. Metamizol ist als etablierte Langzeit- Schmerztherapie beim onkologischen Patienten gegen Arthralgien im Allgemeinen nur mäßig wirksam. Paracetamol wird bei der Notwendigkeit einer Langzeittherapie von den meisten Patientinnen präferiert. Bei Therapieresistenz kann Gabapentin angewendet werden.

Osteoporose: Aromatasehemmer führen durch Hormonunterdrückung zu Knochenabbau, vor allem wenn die Therapie über mehrere Jahre verabreicht wird. Es können vermehrt Frakturen insbesondere an den Wirbelkörpern und selten am Schenkelhals auftreten. Vor Beginn der Behandlung mit Aromatasehemmern sind eine Röntgenaufnahme des Beckens und der Lendenwirbelsäule sowie eine Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) notwendig. Letztere soll, je nach Ausgangsbefund, nach einem oder zwei Jahren wiederholt werden.

Maßnahmen gegen Osteoporose: Die tägliche Einnahme eines Kalzium- und Vitamin-D-Präparats stellt den Therapiestandard dar. Allerdings ist dies häufig mit Übelkeit bzw. Oberbauchbeschwerden verbunden, was die Compliance reduziert. Kalziumreiche Lebensmittel wie Milch und Milchprodukte werden empfohlen. Bei manifester Osteoporose ist eine Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab angezeigt.

Klimakterische Beschwerden: Diese Beschwerden schließen Herzrasen, Blutungsunregelmäßigkeiten, das Auftreten von Hitzewallungen und Schweißausbrüchen, Schlaflosigkeit und/oder verminderte Lebensfreude im Sinne einer Depression ein. Auch Atrophisierungserscheinungen von Haut und Haaren sowie an den Geschlechtsorganen sind möglich. Letztere äußern sich vor allem in Form einer trockenen, engen und geröteten Scheide. Dyspareunie kann auftreten. Hormonmangel kann auch Harninkontinenz bzw. Entzündungen der Harnblase begünstigen.
Antidepressiva wie Venlafaxin können Hitzewallungen oft gut beeinflussen. Bei Dyspareunie kann ein Gleitgel bzw. Vaseline angewendet werden. Östriolhaltige Scheidenzäpfchen oder eine Creme, am Scheideneingang angewendet, können die Dyspareunie ebenfalls reduzieren.

Störungen der Sexualität: Durch die Erkrankung und/oder Therapie kann das Verlangen nach körperlicher Zärtlichkeit abnehmen. Allgemein sollten Patientinnen während einer Antihormontherapie nicht auf den Austausch sexueller Zärtlichkeiten verzichten. Wahrscheinlich werden diese jedoch anders als in der Vergangenheit empfunden. Unter Umständen kann die Nähe des eigenen Partners sogar stark irritieren. Die durch eine Tumortherapie veränderte körperliche Situation sollte im Beisein des Partners mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Wird das Thema Sexualität nicht offen angesprochen, kann aus Angst oder Unkenntnis der Rückzug eines oder beider Partner erfolgen. Eine Patientin sollte wiederholt das Thema Sexualität ansprechen, um eventuelle Schuldgefühle gegenüber dem Partner zu vermeiden. Sexualität ist jedoch nur ein Aspekt einer befriedigenden Beziehung – Geschlechtsverkehr kann durch die Betonung anderer körperlicher Zärtlichkeiten ersetzt oder ergänzt werden.
Die Scheide wird aufgrund eines Hormonmangels unter Chemotherapie/ Antihormontherapie trockener und empfindlicher. Eine Dyspareunie (Maßnahmen gegen Dyspareunie siehe Absatz klimakterische Beschwerden) kann auftreten. Eine Verlängerung des Vorspiels ist anzustreben. Bei abnormem und evtl. übel riechendem Ausfluss oder Juckreiz sollte eine gynäkologische Untersuchung und gezielte Behandlung erfolgen.

Postmenopausenblutung: Bei solchen vaginalen Blutungsstörungen ist meist eine gynäkologische Untersuchung inklusive Ultraschall notwendig. In den meisten Fällen ist auch eine Hysteroskopie und Kürettage nötig. Insgesamt ist bei Therapie mit Aromatasehemmern das Risiko eines Endometriumkarzinoms im Vergleich zu Tamoxifen geringer.

Gewichtszunahme: Patientinnen nehmen unter einer Antihormontherapie häufig an Gewicht zu. Es handelt sich dabei zum einen Teil um Ödeme, zum anderen aber um die Zunahme von Körperfettgewebe. Eine starke Gewichtszunahme kann ein bestehendes Lymphödem am Arm verstärken.

Maßnahmen gegen unerwünschte Gewichtszunahme: Das Führen eines Ernährungstagebuches kann sehr hilfreich sein, sich die persönliche tägliche Essensmenge bewusst zu machen. Es sollten auch täglich mindestens zwei Liter Wasser getrunken werden. Im Winter wird Tee meist als angenehmer empfunden als Wasser. Jede Hauptmahlzeit sollte möglichst mit einer Salatvorspeise beginnen. Patientinnen sollten ausreichend Bewegung machen, ohne jedoch ihre persönliche Leistungsgrenze zu überschreiten.

Müdigkeit, Abgeschlagenheit (Fatigue): Tumorprogression, Östrogenmangel, starke Schmerzen oder eine schwere Gemütsstörung (= Depression) können zu Erschöpfung führen.

Maßnahmen gegen Müdigkeit und Abgeschlagenheit: Patientinnen sollten Prioritäten setzen und ihre gewohnten und geliebten täglichen Aktivitäten möglichst nicht aufgeben, sondern diese nur mit langsamerem Tempo oder verkürzt durchführen. Die Arbeit(szeit) sollte möglichst so eingeteilt werden, dass sie Patientinnen nur zu Zeiten relativen Wohlbefindens, wenn sie ausreichend Energie dafür haben, verrichten müssen. Haushaltspflichten und unwichtige Tätigkeiten sollten möglichst anderen Familienmitgliedern übertragen werden. Patientinnen sollten sich möglichst viel an der frischen Luft bewegen. Das führt zur Ankurbelung des Körperstoffwechsels. So kann ein Er schöpfungszustand überwunden werden. Nach anstrengenden Tätigkeiten sollte darauf geachtet werden, dass genügend Zeit für Entspannung und Ruhepausen bleibt. Schlafzeiten sollten geplant und möglichst genau eingehalten werden. Flüssigkeit pro Tag getrunken werden. Bei Schmerzen sollten Schmerzmittel und bei Depression Antidepressiva verabreicht werden.

Schlafstörungen: Schlafstörungen können im Rahmen von Gemütsstörungen („Depressionen“), Wechselbeschwerden aufgrund einer Verminderung der Geschlechtshormone und Schmerzen auftreten.

Vorgehen bei Schlafstörungen: Patientinnen sollten sich möglichst viel an der frischen Luft aufhalten, um am Abend eine natürliche Müdigkeit zu verspüren. Auch Entspannungsübungen vor dem Einschlafen können hilfreich sein. Es empfiehlt sich, die letzte Tagesmahlzeit spätestens drei Stunden vor dem Schlafengehen zu sich zu nehmen. Auch sollte man auf den Schlafrhythmus achten und möglichst immer zur gleichen Zeit zu Bett gehen. Beruhigende Tees sind Baldrian- und Melissentee, außerdem können Antidepressiva hilfreich sein.

Übelkeit und evtl. Erbrechen: Diese Nebenwirkung ist selten.

Maßnahmen gegen Übelkeit und Erbrechen: Eine Tablette eines Aromatasehemmers sollte täglich möglichst zur selben Zeit mit reichlich Wasser zu einer Hauptmahlzeit eingenommen werden. Bei Übelkeit werden kühle Getränke und Speisen besser vertragen als warme. Grund dafür ist der weniger intensive Geruch und auch Geschmack. Geruchsarme Lebensmittel sind Reis, Kartoffeln, Püree, Nudeln, Knödel aller Art, Brot sowie Gebäck und Semmeln. Um der morgendlichen Übelkeit besser zu begegnen, ist es sinnvoll, „trockene“ Lebensmittel wie Knäckebrot, Semmeln, Toastbrot, Salzstangen, Salzgebäck, Kräcker, Butterkekse oder Zwieback bereits 30 Minuten vor dem Aufstehen zu sich nehmen.
Es kann notwendig sein, vorbeugend ein leichtes Mittel gegen Übelkeit oder Erbrechen einzunehmen. Eventuell ist eine Teepause mit Kräuter-, Schwarz-, Pfefferminz-, Käsepappel-, Ingwer- oder Kamillentee, kombiniert mit Zwieback oder getoastetem Weißbrot, sinnvoll. Nach dem Essen hilft oft Pfefferminztee gegen Übelkeit. Patientinnen sollten sich die Zähne putzen, um den Essensgeschmack im Mund zu beseitigen. Auch sollten sie sich nach dem Essen nur mit erhöhtem Oberkörper hinlegen und möglichst viele Spaziergänge im Freien unternehmen.

Störungen des Gedächtnisses: Selten treten Störungen der Merkfähigkeit unter einer Antihormontherapie auf. Bei den meisten Patienten bessert oder stabilisiert sich die Leistung der Merkfähigkeit nach Abschluss der Tumortherapie.

Lecture Board:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Paul Sevelda
Univ.-Prof. Dr. Alain G. Zeimet

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