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die Punkte Impfen 01/11

Die „Grippeimpfung“

Virologische Grundlagen¹

Das Influenza-Virus zählt zu den Orthomyxoviren und besitzt eine segmentierte genomische RNA. Es werden die Influenza-Typen A, B und C unterschieden. Influenza-Viren zeichnen sich durch eine starke Antigenvariabilität aus. Man unterscheidet:

• Antigen-Drift: Punktmutationen im Genom führen zu strukturellen Antigenveränderungen. Die so entstandenen Virusvarianten sind die Verursacher der jährlichen Grippeepidemien.

• Antigen-Shift: Neuanordnungen von Genom-Segmenten durch Austausch solcher Segmente mit anderen Influenza-Virus-Subtypen, z.B. auch aus dem Tierreich. Dadurch entsteht genetisch ein neues Virus mit einer neuen Antigenzusammensetzung. Die so entstandenen Viren sind die Verursacher von Influenza-Pandemien.

Die beiden wichtigsten Oberflächenproteine des Influenza-Virus sind das Hämagglutinin (H) und die Neuraminidase (N). In der Natur kann man bei den Influenza-A-Viren 16-H- und 9-N-Subtypen unterscheiden, danach erfolgt auch die Klassifizierung der Influenza-A-Viren (H1N1, H3N2, H5N1, H7N7). Das H ist der Träger der Rezeptorbindungsstelle und somit verantwortlich für das Anheften des Virus an den Sialinsäurerezeptor der Wirtszelle; zudem sind wichtige Antikörperbindungsstellen am H lokalisiert. Das N hingegen ermöglicht das Loslösen der in der Wirtszelle replizierten Viruspartikel von der Zelloberfläche und ist daher für die Virus freisetzung aus der infizierten Zelle wichtig. Genau hier liegt auch der Angriffspunkt der Neuraminidasehemmer Oseltamivir und Zanamivir. Sie hemmen die Neuraminidaseaktivität und verhindern somit die Freisetzung der Viruspartikel.

Klinische Diagnostik

Fieber ist ein Kardinalsymptom der Influenza-Infektion, das – kontinuierlich oder intermittierend – meist vorliegt und vier bis acht Tage andauern kann. Im Normalfall kommt es zu einem raschen Fieberanstieg auf 40–41°C. Fieber kann aber auch mit sechs bis acht Stunden Verzögerung auftreten, sodass die Festlegung des Symptombeginns andere typische Symptome berücksichtigen muss. Frühe und häufige Beschwerden bei immunkompetenten Erwachsenen sind vor allem Frösteln und Schüttelfrost, Husten, Kopf- und Halsschmerzen. Bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere aber bei Säuglingen, tritt hohes Fieber eher abrupt auf, häufig begleitet von Fieberkrämpfen. Darüber hinaus ist bei Kindern – vor allem Kleinkindern – oft ein abweichendes klinisches Bild zu beobachten. Appetitlosigkeit, Apathie, Atemprobleme durch nasale Obstruktion, aber auch gastrointestinale Symptome können dominieren.
Bei Personen mit geschwächter Immunitätslage tritt Fieber als diagnostisches Kriterium gelegentlich in den Hintergrund. Das ist auch bei älteren Menschen (ab 65 Jahren) der Fall, bei denen die allgemeine Symptomatik nicht „Influenza-typisch“ ausfallen kann.
Das Fieber sollte nach dem zweiten bis vierten Tag langsam absinken. Andere Symptome klingen bei komplikationslosem Verlauf meist nach vier bis sechs Tagen ab. Sekundärkomplikationen verlängern die Krankheitsdauer erheblich.
Zirkuliert das Influenza-Virus bereits in der Bevölkerung, dann liegt bei Personen mit spezifischer Symptomatik mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Influenza-Infektion vor. Häufigkeit und Schweregrad von typischen Symptomen bei Influenza und grippalem Infekt siehe Tabelle 1. Die Risikofaktoren für schwer wiegende, Influenzaassoziierte Komplikationen bei Erwachsenen bzw. Kindern sind in den Tabellen 2 und 3 aufgelistet. Eine Aufzählung der möglichen Komplikationen bei Influenza findet sich in Tabelle 4.

Österreich und die Influenza – eine Vorbemerkung

In Österreich bestehen im internationalen Vergleich ausgezeichnete und umfassende Empfehlungen, was die saisonale Influenza-Impfung betrifft. Es wurde nämlich der Grundsatz formuliert, dass sich jeder impfen lassen sollte, der sich oder seine Umgebung schützen will. Daneben werden natürlich besondere Risikogruppen definiert, die der Influenza-Schutzimpfung ganz besonders bedürfen. Die Umsetzung dieser Empfehlungen ist jedoch – wiederum im internationalen Vergleich – als sehr bescheiden zu bezeichnen.
Von der EU gibt es die Empfehlung, dass bis zur Wintersaison 2014/15 75% der älteren Mitbürgerinnen und Mitbürger (> 60 Jahren) bzw. der Risikogruppen geimpft sein sollten.² Österreich ist mit 37% weit davon entfernt. (Zum Vergleich: In Spanien erreicht man bereits jetzt 71% der genannten Personengruppen, in Großbritannien 70%, in Frankreich 68% und in Italien 66%.) Diese Vergleichszahlen sollen deutlich machen, dass es sich bei der Empfehlung der Europäischen Union um keine unerreichbaren Zielvorgaben handelt.
Beim medizinischen Personal halten wir derzeit bei einer Durchimpfungsrate von etwa 17%; dieser Befund kann größenordnungsmäßig auch in anderen Ländern erhoben werden.
Es wäre nicht richtig, die mangelnde Inanspruchnahme der Influenza-Schutzimpfung in Österreich auf eine allgemeine Impfmüdigkeit zurückzuführen. Vielmehr handelt es sich um eine sehr spezifische Einstellung zu dieser präventiven Maßnahme, da andere Schutzimpfungen (typisches Beispiel: FSME) sehr wohl sehr gut angenommen werden. Schutzrate der Influenza-Impfung Die Schutzrate der Influenza-Impfung liegt bei etwa 70%. Untermauert wird dies durch große Studien zur Ermittlung der Schutzraten: SANDER et al. ermittelten 2010 eine Schutzrate von 70–90% bei gesunden Erwachsenen.³ NICHOL publizierte Daten, wonach die Schutzrate bei jungen Erwachsenen 70–80% bzw. bei älteren Personen 50–60% beträgt.⁴
Der Schutz vor Influenza-Komplikationen liegt aber deutlich höher als die erwähnte Größenordnung von 70%. Wird die Influenza-Schutzimpfung regelmäßig jedes Jahr durchgeführt, so verbessert sich die Schutzrate kontinuierlich. Des Weiteren ist das Phänomen der Kreuzresistenz zu berücksichtigen. Das bedeutet, dass Antikörper, die der Mensch auf die im Impfstoff befindlichen Grippestämme bildet, sehr oft auch gegen „nahe Verwandte“ dieser Stämme gut wirksam sind. Die Kreuzimmunität kann bis zu 80% betragen.⁵

Influenza-A(H1n1)v-Pandemie 2009/2010 – ein Rückblick

Dr. Monika Redlberger-Fritz und Prof. Therese Popow-Kraupp, Institut für Virologie der Medizinischen Universität Wien, haben nachstehenden Rückblick auf die erste Welle der Influenza-A(H1N1)v-Pandemie 2009/2010 gegeben⁶; daraus sei an dieser Stelle auszugsweise zitiert:

• Die in den Sommermonaten 2009 aufgetretenen Erkrankungsfälle waren ausschließlich mit Urlaubsund Reisetätigkeit assoziiert und somit nicht durch Infektionsketten in Österreich bedingt.
• Beginnend mit dem 28. Oktober 2009 wurde jedoch ein zunehmender Anstieg von Erkrankungen bei Personen ohne Auslandskontakt beobachtet.
• Daher wurde am 11. November 2009 die Information über den Beginn einer Pandemiewelle in Österreich an die Gesundheitsbehörden und die Öffentlichkeit weitergegeben.
• Diese pandemische Grippewelle kann, insgesamt betrachtet, ähnlich wie eine saisonale Grippewelle eingestuft werden. Sie begann jedoch um acht bis zehn Wochen früher, nämlich bereits Anfang November. Der Höhepunkt wurde in den KW 47–49 des Jahres 2009 erreicht.
• Es traten ausschließlich Influenza- A(H1N1)v-Viren auf.
• Doch es gab beträchtliche Unterschiede hinsichtlich Alter und Risikogruppen für schwere Erkrankungsfälle.
• Für schwangere Patientinnen mit einer H1N1v-Infektion besteht ein bis zu zehnmal höheres Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf. Ein neuer und bisher völlig unbekannter Risikofaktor: die krankhafte Fettleibigkeit (BMI > 35).
• Die Daten zeigen, dass sich H1N1v-Infektionen in mehrfacher Hinsicht signifikant von Infektionen mit saisonalen Influenza- Viren unterscheiden.
• Zum momentanen Zeitpunkt ist es schwierig, eine Aussage über zukünftige Entwicklungen zu treffen. Ob eine zweite Pandemiewelle kommen wird, kann nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Besonders interessant ist in diesem Zusammenhang, dass in Asien nach dem Abklingen der H1N1v- Pandemie die Influenza-B-Virusaktivität zunimmt. Es ist daher für uns wahrscheinlicher, dass in nächster Zeit auch in Europa gehäuft Influenza-B-Virusinfektionen auftreten werden.
• In der kommenden Saison werden folgende Influenza-Virusstämme in den Impfstoffen enthalten sein: A/California/7/2009 (H1N1-like), A/Perth/16/2009 (H3N2-like) und B/Brisbane/60/2008-like.

Die WHO hat am 10. 8. 2010 die Influenza- Pandemie für beendet erklärt (Bundesministerium für Gesundheit: Aussendung einer Information der WHO vom 10. 8. 2010 zur Influenza- Pandemie⁷).

Die Rolle des Hausarztes

Im Jahr 2008 führten BLANK et al.⁸ eine repräsentative Bevölkerungsumfrage durch mit dem Ziel, die Influenza-Durchimpfungsrate in Österreich während der Saison 2006/2007 zu erfassen und die Motive für und gegen die Impfung zu erheben. Die Durchimpfungsrate in der Gesamtpopulation lag bei 17,8%. Eine Empfehlung des Hausarztes erwies sich als der wichtigste motivierende Faktor für die Influenza- Schutzimpfung (46,4%).

Influenza im Impfplan 2010⁹

(Impfplan 2010, ÖAZ 25. 1. 2010; 1/2: 44-75)

• Influenza-Infektionen sind schwere Atemwegserkrankungen, die vor allem bei Menschen über 50 Jahren zu einer erheblichen Übersterblichkeit beitragen.
• Die Impfung muss aufgrund der großen Mutationsfreudigkeit des Virus jährlich erneuert werden.
• In Österreich ist die Durchimpfungsrate noch viel zu gering – auch bei chronisch kranken Kindern.
• Da Influenza bei jungen Säuglingen besonders schwer verlaufen kann, ist eine Impfung für Betreuungspersonen (Eltern, Großeltern etc.) angezeigt, so lange diese Kinder noch nicht selbst geimpft werden können.
• Die Impfung der Kinder ist wichtig, weil diese eine besonders hohe Infektionsrate haben und Schlüsselpersonen für die Ausbreitung der Erkrankung sind – d.h. die Impfung von Kindern schützt die Senioren zusätzlich.
• Die Impfung gegen Influenza ist auch während der Influenza-Saison noch sinnvoll, so lange der Impfling noch nicht angesteckt worden ist bzw. selbst noch keine Krankheitszeichen aufweist.
• Die Impfung wird als gut verträgliche Totimpfung aufgrund der besonderen Gefährdung auch für Schwangere (im 2. und 3. Trimenon) vor (und evtl. auch noch während) der Influenza-Saison (Oktober bis März) zum eigenen Schutz und zum Schutz des Neugeborenen empfohlen.
• Ebenso muss die Durchimpfungsrate bei Angehörigen der Gesundheitsberufe sowie bei Betreuungspersonen zu deren eigenem Schutz und zur Vermeidung der Anste - ckung der anvertrauten Patienten gesteigert werden.
• Personen in Schlüsselberufen sollten geimpft sein.
• Auch als Reiseinfektion hat die Influenza beträchtliche Bedeutung, ein Schutz ist daher anzustreben.
• Angesichts der nachgewiesenen Wirksamkeit und Sicherheit der international zugelassenen Influenza- Impfstoffe ist deren Anwendung in allen Ländern empfohlen, in denen eine epidemiologische Überwachung eingerichtet ist und wo eine Verringerung der Influenza und ihrer Komplikationen ein vorrangiges Anliegen des öffentlichen Gesundheitswesens ist.
• Im Idealfall sollten alle Personen die Gelegenheit zur kostenlosen Impfung gegen Influenza erhalten.
• Daten der Durchimpfungsrate zeigen, dass sogar in industrialisierten Ländern große Teile der Risikobevölkerung die Influenza-Impfung nicht erhalten.
• Die WHO ermutigt daher zu Initiativen zur Hebung des Bewusstseins über Influenza und Influenza-Impfung bei Personen im Gesundheitswesen wie auch in der Allgemeinheit sowie zur Festsetzung nationaler Ziele für die Durchimpfungsrate.
• Die Impfung ist jedem, der sich schützen will, zu empfehlen.
• Besonders empfohlen ist die Impfung für
• Kinder (ab 7. Lebensmonat), Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens (chronische Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankungen, Erkrankungen der Nieren, Stoffwechselkrankheiten und Immun defekte (angeboren oder erworben),
• Personen > 50 Jahren,
• Betreuungspersonen (z.B. in Spitälern, Altersheimen und im Haushalt) von Risikogruppen (kranke Kinder, Altersheim),
• Personal mit häufigen Publikumskontakten.
• Reiseimpfung: bei Reisen in Epidemiegebiete für alle Reisenden Influenza-Impfschema für Kinder

7.–36. Monat: 0,25 ml; bei Erstimpfung 2 Dosen im Abstand von mind. einem Monat*
3–8 Jahre: 0,5 ml; bei Erstimpfung 2 Dosen im Abstand von mind. einem Monat*
> 8 Jahre: 0,5 ml

^{*Wenn ein Kind (bis zum 8. Lebensjahr) zur Erstimmunisierung nur eine Dosis erhalten hat, sollten im darauf folgenden Jahr zwei Dosen im Abstand von mindestens einem Monat verabreicht werden; danach jährlich eine Dosis.}

Lecture Board:
Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch
Dr. Monika Redlberger-Fritz

Nach der Lektüre dieses DFP-Artikels beantworten Sie bitte auf www.meinpdf.at die Multiple-Choice-Fragen. Die korrekte Beantwortung dieser Fragen bringt 2 DFP-Fachpunkte.

http://www.meindfp.at/dynasite.cfm?dsmid=80742&cmd=elearning_usermodule_usermodule_lessonview&mid=1793

1 Consensus-Statement: Therapie der Grippe. Österreichische Ärztezeitung, Supplementum November 2010
2 Amtsblatt der Europäischen Union, 29.12.2009; L 348/72
3 Sander B, et al., PLoS Med 2010; 7(4): e1000256. doi:10.1371/journal.pmed.1000256
4 Nichol KL. Vaccine 2003; 21: 1769-75 5www.reisemed.at/influenza.html
6 Redlberger-Fritz M, Popow-Kraupp T. Virusepidemiologische Informationen Nr. 05/10-3
7 Bundesministerium für Gesundheit: Aussendung einer Information der WHO vom 10.8.2010 zur Influenza-Pandemie
8 Blank PR, et al., WMW 2008; 158(19-20): 583-8
9 http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/1/4/0/CH1100/CMS1038913010412/impfplan_2011pdf