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die Punkte Rheumatologie 01/11

Treating Rheumatoid Arthritis to Target – where to go

Die rheumatoide Arthritis (RA) zählt mit einer Prävalenz von 0,5–1% zu den häufigsten Erkrankungen des Bewegungsapparats. Aufgrund ihrer chronisch-entzündlichen Verlaufsform kommt es mit zunehmender Krankheitsdauer zu irreversiblen Destruktionen, die zu beträchtlichen funktionellen Einschränkungen bis hin zur Invalidität des Patienten führen können. Die funktionelle Beeinträchtigung ist einerseits bedingt durch eine hohe Krankheitsaktivität – aufgrund von Gelenkschwellung und -druckschmerzhaftigkeit und somit durch Modifikation der Krankheitsaktivität reversibel –, andererseits durch radiologische Destruktion (Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung), welche irreversibel ist. Zudem ist bekannt, dass Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen eine erhöhte Prävalenz von Komorbiditäten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Lymphomen aufweisen, die ebenfalls zu eingeschränkter Lebensqualität und Funktionalität führen.

Stringente Therapiekonzepte

Neben der Abnahme von Funktionalität und Lebensqualität für den einzelnen Betroffenen ist die Erkrankung auch von sozioökonomischem Interesse, da hohe Kosten – einerseits durch den Aufwand medizinischer Ressourcen (direkte Kosten), andererseits durch Verminderung und Verlust von Produktivität (indirekte Kosten) – für die Gesellschaft anfallen. Eine multimodale Therapiestrategie, die neben Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), Steroiden und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) auch eine Integration von physikalischer Therapie und orthopädischer Versorgung beinhaltet, ist unabdingbar, um eine langfristige Modifikation der Krankheitsaktivität zu erreichen und Langzeitkomplikationen zu verhindern.
Somit sind stringente Therapiekonzepte trotz vordergründig hoher Kosten speziell der neuen Biologikatherapien gerade aus gesundheitsökonomischer Sicht wichtig, da durch Prävention von Langzeitschäden die anfallenden indirekten Kosten gesenkt werden können.

EULAR-Therapieempfehlungen

Rezent wurden von der EULAR (EUropean League Against Rheumatism) Therapieempfehlungen für die Anwendung von synthetischen und biologischen DMARDs veröffentlicht, welche einerseits auf einer systematischen Literatursuche, andererseits auf Expertenmeinungen basieren (s. Abb.).¹

Rascher Therapiebeginn: Als wichtige Empfehlung ist hervorzuheben, dass eine DMARD-Therapie so rasch wie möglich unmittelbar nach Diagnosefindung initiiert werden sollte (Grad-A-Empfehlung), da mehrere Studien zeigen konnten, dass es vor allem zu Beginn der Erkrankung zu einer raschen Progredienz der radiologischen Veränderungen kommt, welche durch eine adäquate frühzeitige Therapie signifikant vermindert werden kann.²
Seit Einführung der neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien ist eine frühere Diagnosestellung möglich geworden. Methotrexat (MTX) gilt nach wie vor als Goldstandard und wird als First-Line-Therapie eingesetzt. Als weitere synthetische DMARDs werden Leflunomid, Gold oder Sulfasalazin bei Kontraindikation MTX empfohlen. Steroide sollen gerade zu Beginn in Kombination zur DMARD-Therapie verwendet werden, wobei ein rasches Ausschleichen je nach klinischem Ansprechen empfohlen wird (Grad-A-Empfehlung).

Evaluierung: Nach Therapiestart sollte innerhalb von drei bis sechs Monaten eine Evaluierung des Therapieerfolges stattfinden, wobei das Erreichen von Remission oder – falls dies nicht möglich ist – zumindest eine niedrigere Krankheitsaktivität anzustreben ist. Sollte das Ziel durch synthetische DMARDs (Goldstandard Methotrexat) nicht erreicht werden können, soll eine rasche Therapieumstellung erfolgen. Bei Patienten mit schlechten prognostischen Faktoren wie hochtritrig positivem Rheumafaktor/Anti-CCP oder früher radiologischer Destruktion sollte bei Versagen eines konventionellen DMARD bereits nach drei bis sechs Monaten ein Add-on mit Biologika, insbesondere TNF-Blockern, vorgenommen werden. Bei sehr schlechten prognostischen Faktoren kann sogar bei DMARD-naiven Patienten an eine Therapieinitiierung mit biologischen DMARDs (TNF-Blocker in Kombination mit MTX) gedacht werden (Grad-C-Empfehlung). Bei lang anhaltender Remission sollte ein langsames Ausschleichen erst der Steroidtherapie, dann der biologischen Therapie vorgenommen werden.

Definition Remission

Seit Einführung der neuen Biologikatherapien und Verbesserung der Therapiestrategie ist das Erreichen von Remission realistisch geworden und wird daher nicht nur in klinischen Studien, sondern auch in der täglichen Routine als Therapieziel eingefordert. Eine rezente Umfrage unter internationalen Rheumatologen hat gezeigt, dass für mehr als 64% der Befragten das Erreichen von Remission als wichtigstes Therapieziel gilt.³
So eindeutig das Ziel Remission ist, so unterschiedlich und schwierig ist seine Definition. Im Jahr 1981 wurde von der ACR Remission als vollständiges Fehlen von artikulärer und extraartikulärer Entzündung sowie immunologischer Aktivität im Rahmen der rheumatoiden Arthritis definiert. Das implizierte somit neben der Erhebung und Beurteilung von Standardparametern wie geschwollenen oder druckschmerzhaften Gelenken auch die Erfassung von Parametern wie Fatigue oder Tendinovaginitis.
Dies verkomplizierte nicht nur die Anwendung, sondern ergab auch, dass nur wenige Patienten aufgrund der strengen Kriterien das Stadion der Remission erreichten. Somit kam es über die Zeit zu einer ständigen Modifikation der Remissionskriterien. Durch Einführung verschiedener Composite-Indizes wie des Disease Activity Score 28 (DAS28) wurde Remission durch verschiedene „Cut-off Points“ definiert. Aufgrund der Tatsache, dass Patienten in DAS28-Remission immer noch mehrere geschwollene und druckschmerzhafte Gelenke aufweisen können und somit eine signifikante Krankheitsaktivität möglich ist, galten diese Remissionskriterien als sehr unbefriedigend und zu locker. Im Jahr 2010 wurde daher eine internationale Task Force (EULAR, ACR, OMERACT) gegründet, deren Ziel die Etablierung von Remissionskriterien war, welche einerseits valide und streng genug waren, zudem durch Inkludierung von „Patient-reported Outcomes“ auch die Patientenperspektive widerspiegelten und des Weiteren eine gute Aussagekraft über die zukünftige Progression der Erkrankung ermöglichten.⁴
Als Ergebnis des mehrstufigen Prozesses konnten zwei Remissionskriterien definiert werden: eine Boolean-basierte Definition und eine Definition basierend auf einem Composite-Index, dem Simplified Disease Activity Index (SDAI) (s. Tab.).
Diese Remissionskriterien sollen einerseits als hartes Outcome in klinischen Studien verwendet werden und somit auch eine Vergleichsmöglichkeit innerhalb von verschiedenen Trials ermöglichen und andererseits als leicht anwendbares Tool im täglichen klinischen Alltag eingesetzt werden, um Therapieerfolge zu beurteilen und sinnvolle Therapiemodifikationen in Anlehnung an die gültigen Empfehlungen der EULAR durchzuführen.

Zusammenfassend kann man sagen, dass im Bereich der rheumatoiden Arthritis große Fortschritte hinsichtlich einer Vereinheitlichung von Therapiezielen und Therapiestrategien erzielt worden sind. Durch die Einführung neuer Therapiekonzepte ist das Erreichen von Remission zu einem realistischen Ziel geworden, das es zu erreichen gilt. Da selbst im Vergleich zu Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität Remissionspatienten eine signifikant höhere Lebensqualität und Produktivität sowie eine geringere funktionelle Beeinträchtigung aufweisen, erscheint auch aus gesundheitsökonomischer Sicht das Erreichen von Remission erstrebenswert und sinnvoll. Neue Therapieempfehlungen der EULAR sollen helfen, dieses Ziel zu erreichen.

Lecture Board:
Dr. Monika Schöls
Univ.-Doz. Dr. Daniel Aletaha

Nach der Lektüre dieses DFP-Artikels beantworten Sie bitte auf www.meinpdf.at die Multiple-Choice-Fragen. Die korrekte Beantwortung dieser Fragen bringt 2 DFP-Fachpunkte.

http://www.meindfp.at/dynasite.cfm?dsmid=80742&cmd=elearning_usermodule_usermodule_lessonview&mid=1844

^{Literatur:
1 Smolen JS, et al., Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-975
2 Nell VP, et al., Rheumatology 2004; 43(7): 906-14
3 Schoels M, et al., Ann Rheum Dis 2010; 69(3): 575-8
4 Felson DT, et al., Arthritis Rheum 2011; 63(3): 573-8}