„Quality of Life" und Harninkontinenz bei Frauen

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Gyn-Akitiv 05/10

„Quality of Life" und Harninkontinenz bei Frauen

Lebensqualität als individualisierbares Kriterium des Therapieerfolgs

Harninkontinenz wirkt sich oft massiv auf die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen aus. Deshalb ist es einerseits wichtig, eine möglichst exakte Diagnose bezüglich der Art der Harninkontinenz zu stellen, andererseits soll der Einfluss auf die Lebensqualität genau evaluiert werden.

Es gibt drei Hauptarten der Harninkontinenz: Stress-, Drang- und Mischinkontinenz, wobei Harninkontinenz ganz allgemein definiert ist als jeder unfreiwillige Urinverlust.
Die Stressinkontinenz beschreibt einen ungewollten Harnverlust bei Aktivitäten wie Springen, Laufen, Lachen, Husten, also bei Steigerung des abdominellen Druckes ohne simultane Kontraktionen des Musculus detrusor vesicae.¹ Die Dranginkontinenz wird auch Overactive Bladder (OAB) genannt, wobei zwischen Drangsymptomatik ohne Harnverlust (OAB dry) und Drangsymptomen mit Harnverlust (OAB wet) differenziert wird. Bei der Mischinkontinenz zeigt die Patientin sowohl Stress- als auch Drangsymptomatik. Die Prävalenz der einzelnen Inkontinenzformen ist vor allem abhängig vom Alter, im Allgemeinen nimmt die Stressinkontinenz mit steigendem Alter zugunsten der Drang- und Mischinkontinenz ab.

Lebensqualität und Therapieplanung

Quality of Life - was ist das? Alle kennen diesen Begriff, aber jeder hat eine eigene Sichtweise von Lebensqualität, und das aus zwei Gründen: Erstens hat Lebensqualität viele Seiten. Sprechen wir über Geld bzw. Einkommen, über die Partnerschaft und das Familienleben, über Zufriedenheit am Arbeitsplatz oder über körperliche bzw. geistige Gesundheit? Hier fließen viele verschiedene Aspekte mit ein, die von persönlicher Hygiene über Freizeitaktivitäten bis zur Sexualität reichen. Jeder dieser Aspekte sollte bei einer Patientin mit Harninkontinenz angesprochen werden.
Zweitens muss differenziert werden, wie stark die Inkontinenz die Patientin im Alltag beeinflusst. Manche Frauen leiden besonders darunter, Einlagen tragen zu müssen, andere sind wegen des unkontrollierten Harnverlustes bei sportlicher Betätigung unglücklich, andere wiederum sind wegen koitaler Inkontinenz und damit verbundener Vermeidung dieser Situationen unzufrieden. Verschiedene Patientinnen haben also individuelle Gründe und Prioritäten und damit bestehen unterschiedliche Einflüsse auf die jeweilige Lebensqualität.

Lebensqualitätsanamnese genauso essenziell für die Therapieplanung wie urogynäkologische Untersuchung: In den letzten Jahren wird zunehmend mehr Gewicht auf die mögliche Standardisierung des Einflusses der Inkontinenz auf die Lebensqualität gelegt. Eine urogynäkologische Untersuchung ist weiterhin wichtig, die Therapiestrategien müssen jedoch auf eine Verbesserung der Lebensqualität im Alltagsleben abgestellt werden. Mit anderen Worten: für die Patientin ist nicht die Zunahme des Urethraverschlussdrucks wichtig, sondern ob sie im Garten arbeiten, ihren Lieblingssport betreiben oder abends ins Konzert gehen kann.
Neben einer ausführlichen Anamnese ist die Verwendung eines Blasentagebuches sowie verschiedener Fragebögen unumgänglich, da nur durch diese wertvollen Hilfsmittel Rückschlüsse auf die veränderte Lebensqualität der einzelnen Patientin gezogen werden können. Generell haben Drangbeschwerden und Dranginkontinenz einen deutlich negativeren Einfluss auf die Alltagsqualität zur Folge als Stressinkontinenz, da der unwillkürliche Harnverlust in „Stress"-Situationen durch die Patientin im Gegensatz zur Drangsymptomatik mit Harnverlust willentlich vermieden werden kann.
Die Maßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität sind hinsichtlich der Entwicklung von Therapieplänen bzw. im Rahmen des Follow-ups essenziell.

Evaluierung der Lebensqualität

Um die Zusammenhänge von Harnverlust und Quality of Life zu evaluieren, brauchen wir valide Instrumente. Hier haben sich ein Blasentagebuch und Fragebögen bewährt.

Das Blasentagebuch ist ein einfaches Mittel zur Bewertung von Trinkgewohnheiten, Miktionsverhalten und Inkontinenzepisoden (Abb.). Die Patientinnen sollen über 24-48 h Trink- und Harnmenge sowie Harnverlustepisoden und die dabei ausgeführten Tätigkeiten zum stattgefundenen Zeitpunkt protokollieren. Aus diesen Tagebüchern können dann die Trink- und Harnmenge tag-/nachtabhängig sowie die Frequenz und Art der Inkontinenz abgelesen werden. Ein weiterer Vorteil ist die Sensibilisierung der Patientin selbst gegenüber der Trinkmenge und Miktionsfrequenz.

Ein Fragebogen sollte neben einzelnen Teilbereichen des Alltags nur eine bestimmte Anzahl an Fragen sowie die Verwendung eines Scores beinhalten. Nur so können individuelle Beschwerden annähernd geklärt und standardisiert werden. Ein weiterer Nutzen solcher Fragebögen ist die Möglichkeit für einen Vergleich und eine Kategorisierung der Symptomatik verschiedener Patienten für die Verwendung der Daten im Rahmen wissenschaftlicher Arbeiten. Fragebögen helfen weiters, den Therapieerfolg z. B. nach Operationen zu evaluieren, sie umfassen jedoch lediglich soziale Teilbereiche des Patientinnenalltags, die medizinische Betrachtungsweise ist üblicherweise ganzheitlicher.
Es existieren viele Fragebögen über bestimmte Teilbereiche des, so umfasst der PISQ-12 etwa hauptsächlich Sexualität und Orgasmusfähigkeit, während der King's Health Questionnaire (KHQ) oder auch der ICIQ-LUTS qol Fragen zum generellen Einfluss der Erkrankung auf das Alltagsleben der Patientinnen mit möglichst vielen Teilbereichen enthalten.

Differenziert nach unterschiedlichen Bereichen des Alltags evaluieren: Patientinnen, die an Harninkontinenz leiden, fühlen sich vor allem in den Bereichen tägliches Leben, Freizeitaktivitäten und Sexualität eingeschränkt. Im von Inkontinenz beeinflussten Alltag ist es besonders schwierig, zu standardisieren und kategorisieren, da hier viele Faktoren mitspielen. Wichtig ist zum Beispiel, in welcher Form die tägliche Arbeit stattfindet (Lehrerin, Büroangestellte, Arbeiterin, Bäuerin etc.), welche Art der Inkontinenz vorherrscht, und ob die Patientin während der Arbeit für sie ausreichende Hygienemaßnahmen setzen kann?
Ist die Patientin vor allem in ihren Freizeitaktivitäten betroffen, so sollte mit dem behandelnden Arzt ein genauer Therapieplan zur Verbesserung der Inkontinenzepisoden während dieser Zeitspanne erarbeitet werden.
Inkontinenz während sexueller Aktivität kann sehr beschämend für Patientinnen sein und in Vermeidungsverhalten resultieren. Studien zeigen, dass 46% der Frauen mit Inkontinenzproblemen unter Sexualfunktionsstörungen wie verringerter sexueller Lust, Erregungsstörungen, Orgasmusstörungen und Schmerzen beim Verkehr leiden.

Therapiemaßnahmen und ihr Effekt auf die Lebensqualität

Operative Therapie: Reine Stressinkontinenz kann mit hoher Effektivität operativ behandelt werden. Therapie der Wahl bei Stressinkontinenz ohne Risikofaktoren sind derzeit die spannungsfreien Bänder unter der mittleren Urethra mit Langzeitheilungsraten von 70-90%.
Patientinnen mit Misch- und Dranginkontinenz haben neben der meist deutlicheren Verringerung der Lebensqualität das Problem der komplizierteren und de facto nicht zu erwartenden kurativen Therapie, da sie von einer Operation nicht oder nur teilweise profitieren.

Beckenbodentraining und Verhaltenstraining: Beckenbodentraining kann einen sehr positiven Effekt auf die Qualität des Alltags haben, und zwar bei allen Arten der Harninkontinenz. Bei vorherrschender Drangsymptomatik ist neben einem Verhaltenstraining auch ein ausführliches Besprechen des Blasentagebuches sinnvoll, da die Patientin bereits bei nächster Gelegenheit das zuvor Besprochene anwenden und trainieren kann.

Pharmakologische Therapie, intravesikale Botoxinjektionen oder andere alternative Therapien wie Akupunktur und deren Einfluss auf die Lebensqualität hängen nicht zuletzt auch vom individuellen Problem und der Patientencompliance ab, da insbesondere die Nebenwirkungen der Anticholinergika deren Wirkung oft limitieren.

Schlussfolgerung: Das bisherige Augenmerk auf die „objektive Heilung" aus der Sicht des Arztes in Bezug auf Harninkontinenz hat sich in Richtung „Quality of Life der Patientin" verschoben. Für die Bewertung der einzelnen Parameter vor und nach Therapie sind einige Instrumente vorhanden, am wichtigsten erscheint jedoch neben genauer Aufklärung der Patientin das Aufstellen eines Behandlungsplans mit realistischen Zielen. Die Bewertung des Therapieerfolgs und damit der Einfluss auf die Lebensqualität sollten in jedem Follow-up-Plan inkludiert sein.

Prof. Dr. Paul Riss
Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Landesklinikum Thermenregion Mödling

Dr. Julia Kargl 
Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Landesklinikum Thermenregion Mödling

Literatur bei den Verfassern