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klinik 05/10

Focus Patient Blood Management: Der Patient im Mittelpunkt

Durch langfristige adäquate Vorbereitung auf elektive Eingriffe und individualisiertes Management kann der Blutbedarf minimiert werden. Im Mittelpunkt steht dabei nicht der Spargedanke, sondern das für den Patienten ideale Verfahren, nicht nur um den Transfusionsbedarf zu verringern, sondern um den für den Patienten jeweils besten Krankheitsverlauf zu erzielen. klinik sprach mit Ministerialrat Dr. Johann Kurz, der die österreichischen Strategien zum Patient Blood Management koordiniert.

Die homologe Bluttransfusion kann als einer der größten medizinischen Fortschritte des 20. Jahrhunderts bezeichnet werden, hat sie doch viele chirurgische Eingriffe, die mit großen Blutverlusten einher gehen, erst möglich gemacht. Dennoch gibt es gute Gründe, die für einen sehr sorgsamen Umgang mit Blutprodukten sprechen: Neben dem zwar minimalen, trotz aller optimierten Sicherheitsmaßnahmen aber immer noch bestehenden Restrisiko für die Übertragung bestimmter Erkrankungen und den gewaltigen Kosten ist es vor allem die zunehmende wissenschaftliche Evidenz, dass Bluttransfusionen ein unabhängiger Risikofaktor für perioperative Morbidität und Mortalität sind. So zeigen verschiedene Studien, dass Patienten, bei denen auf Bluttransfusionen verzichtet werden konnte, in der Regel einen deutlich verbesserten Heilungsverlauf durch geringere Infektrate und geringere Inzidenz myokardialer Ischämien aufweisen.

Den Blutbedarf optimieren

In den letzten Jahren ist es im Transfusionswesen jedoch zu einem Umdenken gekommen, das in einem modernen Blutmanagement und einem sorgsamen Umgang mit Blutprodukten resultiert, wie MR Dr. Johann Kurz, Bundesministerium für Gesundheit, erläutert. Lange Zeit standen die Sicherung der Blutvorräte und die Optimierung der Versorgungskette im Fokus aller Betrachtungen. „Umfassendes Blutmanagement beinhaltet jedoch noch mehr als nur die rasche Bereitstellung von Blut in ausreichender Menge. „Die PatientInnen wurden in den Mittelpunkt gerückt, und der Fokus wurde auf den gesamten Behandlungsprozess von der präoperativen Vorbereitung über die Minimierung des Blutverlustes während der Operation bis zur postoperativen Betreuung gelegt. Wir wissen aus internationalen Studien, dass das die Qualität der Behandlung und die Patientensicherheit erhöht“, betont Kurz.
Liefen all diese Bemühungen vor etlichen Jahren noch unter dem Schlagwort „Blutsparen“, verwendet Kurz heute ganz bewusst den EU-konformen Ausdruck „Patient Blood Management“, weil eben nicht der ökonomische Spargedanke die Triebfeder ist, sondern ein zum Wohl des Patienten optimiertes Vorgehen. Ziel ist eine individualisierte Therapie nach Maß, d.h. dem richtigen Patienten das richtige Produkt zum richtigen Zeitpunkt zu verabreichen.

Österreich europaweit federführend

Nicht nur österreichweit hat sich in den letzten Jahren einiges bewegt, Österreich hat sich auch auf europäischer Ebene als federführend erwiesen.
Das Thema hat in Österreich zum einen auch deshalb eine gewisse Brisanz, weil bei uns verglichen mit anderen europäischen Ländern der Blutverbrauch etwas höher ist. Gleichzeitig ist natürlich die Qualität der verwendeten Produkte besonders hoch: Denn Gewinnung, Testung, Bearbeitung und Lagerung finden auf besonders hohem Niveau statt, und die heimischen Blutspendedienste und die hier angesiedelte Industrie liefern Blut und Blutprodukte in höchster Qualität und in Mengen, die eine Bedarfdeckung weit über Österreichs Grenzen hinaus gewährleisten. So liegt die Fraktionierkapazität von Österreich etwa in der Größenordnung von ganz Rest-Europa. „Die Expertise ist bei uns besonders hoch“, unterstreicht Kurz einen Grund für die europäische Vorreiterrolle. In Österreich waren Themen wie Umgang mit Blut und Blutprodukten etc. immer schon stärker verankert, so war z.B. unser Plasmapheresegesetz 1975 das weltweit erste.

Standardisierung und Bewusstseinsbildung

„Blut war daher konsequenterweise auch Thema der österreichischen EU-Präsidentschaft 1996. Der österreichische Zugang zum Thema erfolgte hier jedoch stets auf 2 Ebenen: Einer ist – dort wo möglich bzw. nötig – die Standardisierung über Richtlinien, der andere ist die Bewusstseinsbildung. Auf österreichische Initiative hin wurden 2002 Blutdepots, die bis dahin in Europa noch nicht etabliert waren, auch auf europäischer Ebene verankert (EU-Richtlinie 2002/98/EU). Wie Kurz betont, kann sich die EU in ihren Richtlinien jedoch nur auf die Produktqualität beziehen, die Qualität der Anwendung (und damit die Frage, welches Blutprodukt bei wem wann gegeben wird) fällt in die Subsidiarität der Länder. „Und das ist auch gut so.“
Bei uns läuft in Fragen Qualität der Anwendung vieles über Bewusstseinsbildung. Natürlich sei es gut und wichtig, in den Häusern standardisierte Abläufe zu definieren, so Kurz. Es gehe jedoch nicht darum, nationale Vorgaben zu machen, denn das konkrete Vorgehen unterliege dem Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient, und in den kann und will der nationale Gesetzgeber auch gar nicht eingreifen. Beispiel für österreichisches Engagement und Bewusstseinbildung ist der „Erste europäische Kongress über blutsparende Medizin“, der als ein Gemeinschaftskongress mit dem 2. Österreichischen Kongress 2005 vom Österreichischen Bundesministerium für Gesundheit veranstaltet wurde und mit 200 nationalen und internationalen Transfusionsexperten sehr gut besucht war.

Österreichische Benchmark-Studie

Verglichen mit anderen europäischen Ländern wird in Österreich mehr Blut verbraucht. Mit einem jährlichen Verbrauch von über 50 Fremdbluttransfusionen pro 1.000 Einwohner liegen wir im Spitzenfeld, im Vergleich dazu verbraucht Norwegen nur 34, Großbritannien 35 und die Niederlande 40 Transfusionen.
Im Jahr 2002 hat der Strukturfonds (nunmehr Bundesgesundheitsagentur) eine Benchmark-Studie in Auftrag gegeben, die den Verbrauch von Blutkomponenten bei ausgewählten elektiven chirurgischen Eingriffen in österreichischen Spitälern untersuchte. Diese Studie, deren Ergebnisse 2007 von Gombotz et al. im Journal Transfusion publiziert wurden [1], war als prospektive multizentrische Beobachtungsstudie konzipiert.
Untersucht wurde der Blutverbrauch bei folgenden elektiven chirurgischen Eingriffen: totaler Hüft- bzw. Kniegelenksersatz (THR, TKR), Hemikolektomie (HECOG) und aortokoronare Bypass-Operation (CABG). Österreich wurde in drei Regionen unterteilt (West, Ost und Mitte). Pro Region und Indikation wurden 2 Spitäler zufällig ausgewählt, sodass insgesamt 18 Häuser teilnahmen. Erfasst wurden ausschließlich klinische Routinedaten. Die anonymisierten Ergebnisse zeigen eine hohe Variabilität zwischen den untersuchten Häusern mit Schwankungen sowohl im Blutverlust (bis zum Dreifachen!) als auch erst recht in der Transfusionsrate. So schwankte der Anteil an Patienten, die Transfusionen erhielten, bei Hüftersatzoperationen von 16–85% und bei Knieersatzoperationen von 12–87%.

3-Säulen-Strategie für modernes Patient Blood Management

Die Auswertung der Studie bietet den teilnehmenden Häusern nicht nur die Möglichkeit zum Vergleich der eigenen Daten mit den anonymisierten Ergebnissen der anderen Häuser, sondern es wurden auch jene Faktoren untersucht, durch die sich die Häuser mit geringstem Blutverbrauch von jenen mit hohem Blutverbrauch unterscheiden. Dabei konnten drei wesentliche Kriterien identifiziert werden, die den Transfusionsbedarf beeinflussen und deren Optimierung sowohl einen sparsamen Ressourceneinsatz als auch die Sicherheit der Patienten gewährleisten kann: die präoperative Erythrozytenmasse, der perioperative Blutverlust und eine dem individuellen Bedarf der Patienten angepasste Sicherstellung der Sauerstoffversorgung des Gewebes (Kasten 1).

Risikofaktor: präoperative Anämie

Besonders bemerkenswert ist, dass etwa 20% der Patienten in dieser Studie bereits präoperativ als anämisch einzustufen waren. Diese Patienten wurden trotz bestehender Wartelisten ohne Behandlung der Anämie operiert. Der Blutbedarf war, was nicht verwundert, in dieser Patientengruppe überproportional groß. Für jene 20% bereits präoperativ anämischen Patienten mussten 40% der Blutkonserven verwendet werden. Bei optimiertem Patient Blood Management geht es daher beispielsweise auch darum, bewusst zu machen, dass der präoperative Hämatokrit als ein Prädiktor für den späteren Blutbedarf verstanden werden kann. Kurz: „Mit rechtzeitiger Korrektur einer Anämie kann es gelingen, den Blutbedarf bei elektiven Eingriffen zu minimieren.“
In weiterer Folge wurde von den Autoren der Studie auch ein Algorithmus erarbeitet, der eine Vielzahl von evidenzbasierten Parametern umfasst, die in komplexer Abhängigkeit voneinander zu erheben und für die individuelle Entscheidung in Betracht zu ziehen sind. Dieser Algorithmus soll in vereinfachter Form demnächst publiziert werden.

Folgestudie

Inwieweit die Benchmark-Studie eine Veränderung bewirkt hat, wird derzeit in einer Folgestudie untersucht. Die Datenerhebung ist bereits abgeschlossen, die Rohergebnisse werden von Univ.-Prof. Gombotz bei der Konferenz „Patient Blood Management“ noch im November in Linz vorgestellt. An dieser Folgestudie nehmen 17 der 18 Krankenhäuser der seinerzeitigen Studie sowie 6 neue Häuser teil. Darüber hinaus wurde die Studie auch um zusätzliche Indikationen (Intensivstationen, hämatoonkologische Stationen) erweitert.

Sicherung der Nachhaltigkeit

Abgesehen von diesen Studien ist in den letzten Jahren österreichweit bereits Beträchtliches in Richtung Bewusstseinsbildung und Entwicklung von Strategien geschehen, wie Kurz betont. Ein besonderes Anliegen ist ihm die Sicherung von Nachhaltigkeit. Auf seine Initiative wurde am Gesundheitsministerium daher eine Expertengruppe konstituiert, in der die Trägerorganisationen aller Bundesländer vertreten sind. Bei einem ersten großen Kick-off-Meeting vor einem Jahr gab es aus allen Bundesländern einen – durchaus beeindruckenden – Überblick über die individuellen Strategien und schon erfolgten Maßnahmen.
Als nächster Schritt ist die gemeinsame Erarbeitung einer Empfehlung für Guidelines angedacht. „Es soll hier aber nicht darum gehen, den Häusern Richtlinien oder Behandlungsalgorithmen überzustülpen“, betont Kurz. Vielmehr geht es darum, den Häusern oder Trägerorganisationen Hilfsmittel zu geben und Möglichkeiten aufzuzeigen, eigene evidenzbasierte Strategien zu erarbeiten. Kurz: „Im Mittelpunkt steht der individuelle Patient und ein für ihn optimiertes Vorgehen.“ Dass Johann Kurz, der sich mit dem Thema Blutsicherheit und optimiertes Blut-Management schon sehr lang beschäftigt, mit seiner Strategie, alle ins Boot zu holen, auf dem richtigen Weg der Nachhaltigkeit ist, zeigen indirekt auch die Verbrauchsdaten der letzten Jahre: Trotz alternder Bevölkerung (und damit eigentlich größerem Anämie-Risiko wegen der mit dem Alter steigenden Inzidenz für maligne Erkrankungen) und einem Anstieg der Kniegelenksersatzoperationen ist in den letzten 10 Jahren der absolute Blutverbrauch nicht gestiegen. So stieg die Anzahl der Eingriffe von 6.000 auf fast 16.000 pro Jahr, der Gesamt- Blutverbrauch blieb aber bei ca. 400.000 Konserven pro Jahr konstant (Abb. 1, 2).

MR Dr. Johann Kurz
Leiter der Abteilung III/4 – Strategische Angelegenheiten, Blut, Gewebe und Transplantationswesen, Bundesministerium für Gesundheit

^{[1] Hans Gombotz et al., Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study; Transfusion 2007; 47:1468–1480}