• A
• A
• A

klinik 02/11

Transplantation Serie, Teil 1: Die Organspende zur Transplantation

Weltweit werden jährlich über 100.000 Organtransplantationen vorgenommen, in der EU waren es im Jahr 2009 28.860. Davon waren 17.886 Nieren, 6.687 Lebern, 2.090 Herzen, 1.418 Lungen, und 779 Pankreata. Der Lebendspendeanteil in Europa war im Bereich der Nierentransplantation 18,7%, im Bereich der Leber-Lebendspende für die Lebertransplantation 3,1%. Diese Zahlen besagen, dass die Organtransplantation als Standardtherapie von Organversagen im Endstadium akzeptiert ist, und dass auch in der EU mit einem Anteil von etwa 28% der Welttransplantationsleistung ein hohes Aufkommen besteht. Auch wenn in einzelnen Kontinenten, Regionen oder Ländern der Lebendspendeanteil bei der Nierentransplantation bis zu 45% geht (in Österreich 12%), so ist bei allen anderen Transplantationen die Organspende von Toten die mit Abstand häufigste Organquelle für die Organtransplantation.

Organspende von Toten

Menschen können so schwere Schädigungen des Gehirns (Schädel-Hirn-Trauma, intrakranielle Blutung, Aneurysmaruptur, Sauerstoffmangel u. a. m.) erleiden, dass trotz aller eingeleiteten intensivmedizinischen Maßnahmen der intrakranielle Druck so stark steigt, dass das Gehirn keine Sauerstoffzufuhr mehr bekommt und somit alle intrakraniellen Funktionen irreversibel ausfallen. Das ist die Definition des Hirntodkonzeptes, das 1968 in einer Ad-hoc-Kommission [1] in Boston, USA, erarbeitet wurde und heute weltweit akzeptiert ist. Ziel war, die Intensivtherapie bei Verstorbenen abbrechen zu können. Es lässt sich bei diesen Verstorbenen durch intensivmedizinische Maßnahmen wie Beatmung, Blutdrucksteuerung, Temperaturregelung und Ähnliches der Kreislauf noch eine Zeitlang aufrechterhalten, bis Sicherheitsuntersuchungen (Übertragung von Krankheiten ausschließen) und Funktionsanalysen der Organe gemacht werden können, bis die Organe letztlich zur Transplantation entnommen werden.

Das Aufkommen von Organspendern ist in den Mitgliedstaaten der EU höchst unterschiedlich, wie in der Tabelle 1 [2] aus dem Jahre 2009 ersichtlich ist. Da die von toten Organspendern entnommenen Organe überwiegend in den eigenen Ländern bleiben, ist aus der Organspenderate auch die Transplantationsfrequenz abzulesen. Dies wirkt sich in unterschiedlich langen Wartezeiten auf eine Organtransplantation aus, oder auf unterschiedliche Zugangsregelungen zur Warteliste, die von Patientenalter, Risikofaktoren oder auch von unterschiedlichen Diagnosen beeinflusst werden können (so ist z.B. Gallengangskarzinom in den Niederlanden keine Indikation für Lebertransplantation). Die Organspende von Toten ist die Basis eines jeden versorgungswirksamen Transplantationssystems und sollte daher so weit gefördert werden, dass jedes Land für sich selbst seinen Organbedarf decken kann.

Organspende von Lebenden

Bei Niere und Leber ist eine Organspende auch von Lebenden möglich. Voraussetzung ist völlige Gesundheit des Spenders mit normaler Organfunktion, freiwillige Entscheidung zur Organspende (mehrfache Testung in Interviews), nachweisbare persönliche Nahebeziehung zum Empfänger und Ausschluss von kommerziellen Interessen. Weil die Lebendspende auch ein gewisses Risiko für den Spender (Morbidität und auch Mortalität) bedeuten kann, ist eine besonders intensive Aufklärung notwendig und auch schriftlich zu bestätigen. Für einen Empfänger hat die Lebendspende viele Vorteile und sollte daher prinzipiell bei der Aufnahme auf die Warteliste als eine mögliche Alternative besprochen werden.

Organbedarf

Die Berechnungen für den Organbedarf liegen bei Nierentransplantationen zwischen 50 und 70 Transplantationen pro Million Einwohner und Jahr, bei der Lebertransplantation zwischen 20 und 30 pro Million, beim Herz sicher zwischen 15 und 20 pro Million. Diese Zahlen sind aber nur grobe Schätzungen, die von der Größe der Wartelisten abhängen, die wiederum eine Frage des Erfolges des Programms sind: Je besser die Langzeiterfolge, desto mehr Patienten werden sich auf die Wartelisten schreiben lassen. Veranschaulicht wird dies durch einen alten Stehsatz: Die Transplantation ist das Opfer ihres eigenen Erfolgs.

Organspender

Medizinische Voraussetzungen

Dem zukünftigen Empfänger soll ein gutes, funktionelles Organ übertragen wer den, ohne dass Krankheiten wie Virusinfektionen, bakterielle Infektionen oder Tumorerkrankungen übertragen werden. Das Lebensalter des Spenders kann natürlich Einfluss auf die Organfunktion haben, die daher vor der Organtransplantation untersucht werden muss; das numerische Alter als solches ist aber sicher kein Ausschlussgrund zur Organspende. Der einzige wirkliche Ausschlussgrund für eine Organspende ist ein metastasiertes Karzinom. Viruserkrankungen wie HIV, HBV, HCV oder stattgehabte Infektionen müssen in eine Risikobeurteilung miteinbezogen werden. So etwa kann man Nieren eines HCV-positiven Spenders nach heutiger Ansicht einem Empfänger, der ebenfalls HCV-positiv ist, transplantieren. Eine absolute risikofreie Transplantation gibt es allerdings nicht, wie Übertragungskasuistiken zu entnehmen ist.

Rechtliche Situation

Nach österreichischem Transplantationsgesetz (KAKuG § 62a–c) ist es in Österreich erlaubt, von Verstorbenen Organe zum Zwecke der Transplantation zu entnehmen [3]. Die Entnahme ist dann unzulässig, wenn der Verstorbene oder dessen gesetzlicher Vertreter zu Lebzeiten eine Organentnahme abgelehnt hat. Neben dem Gewinnerzielungsverbot und dem Pietätsverletzungsverbot ist noch die Frage einer Interessenkollision des Arztes geregelt, der den Hirntod feststellt. Der diagnostizierende Arzt (mit Ius practicandi) darf weder dem Entnahme- noch dem Transplantationsteam angehören.

Widerspruchsregelung. Ein Herzstück ist natürlich die Widerspruchsregelung, bei der nur jeder für sich selbst bestimmen kann, was mit dem Leichnam nach dem Tode zu geschehen hat, und die damit den Angehörigen in dieser Entscheidung keine Parteistellung einräumt. In Österreich wird aber vorwiegend eine „weiche“ Widerspruchslösung praktiziert, bei der vorhandene Angehörige nicht nur über den Tod, sondern auch über die geplante Organentnahme informiert werden, und im Falle einer ablehnenden Reaktion der Angehörigen, die auch nach eingehenden Gesprächen persistiert, auf eine Organentnahme verzichtet wird. Numerisch kommen dadurch etwa 10% der Organspender nicht zur Explantation. Diese Vorgehensweise führt aber im Bereich der Intensivmedizin zu hoher Zustimmung und zu einem hohen Grad der Mitarbeit, ohne die eine Organspende praktisch nicht möglich wäre.

Organkonservierung, Transport, Ischämietoleranz

Die Sensibilität, durch Sauerstoffmangel einen bleibenden oder irreversiblen Schaden zu erleiden, ist in den einzelnen Organsystemen unterschiedlich: Beim Gehirn führen schon wenige Minuten zu einem irreversiblen Funktionsausfall (Hirntod), bei anderen Organen ist diese Toleranz höher, der Schaden, der durch den Sauerstoffmangel entsteht, muss nicht irreversibel sein, sondern kann je nach Organsystem zu einer vorübergehenden Funktionseinschränkung führen, die nach der Transplantation innerhalb von Tagen bis Wochen wieder voll ausgeglichen werden kann. Allerdings kann die Schädigung durch diese kalte Ischämie zu entzündlichen Reaktionen im transplantierten Organ führen, die wiederum über eine höhere Antigenitätsentwicklung zu chronischen Abstoßungsprozessen führen und den Organverlust zur Folge haben können.

In Tabelle 2 ist die „Ischämietoleranz“ der einzelnen Organe aufgezeigt, das ist das Zeitintervall von der Entnahme im Verstorbenen bis zum neuerlichen Reperfusionszeitpunkt im Empfängerorganismus. Aus dem oben Gesagten ergibt sich, dass die unterschiedliche Ischämietoleranz in erster Linie darauf zurückzuführen ist, dass man auf die volle Funktion des Organs eine Zeitlang auch verzichten kann. Ein Herz muss sofort schlagen und seine Pumpfunktion aufnehmen, sonst kann der Patient nicht von der Herz-Lungen-Maschine genommen werden. Ob eine Leber die Syntheseleistung sofort oder erst in 10 Stunden aufnimmt, ist aufgrund der Halbwertszeiten der produzierten Proteine auch nicht so kritisch; und wenn eine Niere erst nach 2 Wochen „anspringt“, kann die Zeit dazwischen auch mit Dialyse überbrückt werden. Für alle Organe aber gilt: Je kürzer die Ischämiezeit, desto besser.

Die Organe werden noch im Spenderorganismus mit einer Präservationslösung ausgespült, um damit die Thrombosierung des Blutes in den kleinen Gefäßen zu verhindern. Diese Präservationslösungen enthalten Substanzen, die den anaeroben Stoffwechsel minimieren, gleichzeitig den Elektrolytaustausch mit Auswaschen der Konzentrationsgradienten über die Zellmembran verzögern. Die Organe werden aus hygienischen Überlegungen in 3 Plastikbeuteln dicht verpackt, die jeweils in Präservationslösung gelagert sind, und auf schmelzendes Eis (crushed ice) zwischen 0° C und 4° C in einer Isolierbox gelagert. So können Nieren etwa mit Linienflugzeugen quer durch Europa transportiert und Organe mit geringerer Ischämietoleranz auf kurzen Distanzen mit Bodentransport oder auf längeren Wegen mit Charterflugzeugen befördert werden.

Allokation und internationaler Austausch

Da es bei der Transplantation um entscheidende Komponenten der Lebensqualität oder häufig auch direkt um das Überleben geht, muss die Organallokation klar geregelt und durch lückenlose Dokumentation auch überprüfbar sein. Bei der Niere hat man den „Luxus“, den Zeitrahmen für die Auswahl der bestmöglichen Spender-Empfänger-Kombination im Bereich der Gewebemerkmale bestimmen zu können. Daher wird die Nierentransplantation von 5 Komponenten beeinflusst:

1. Übereinstimmung von Spender- und Empfängermerkmalen
2. Immunologische Vorlast (Sensibilisierung) des Patienten
3. Wartezeit
4. Distanz von Spender- und Empfängerkrankenhaus, um die Transportzeit klein zu halten
5. Nationale Bilanzen, um den Abstrom von Organen aus Ländern zu verhindern, die eine hohe Spenderfrequenz haben.

Diese Merkmale werden in eine Formel gefasst, mit empirisch festgestellten Gewichtungen. Das Ergebnis ist eine Reihung der Eurotransplant-Warteliste, die immer einen Empfänger mit der Nummer 1 aufweist und einen mit einer Ranglistennummer jenseits der 11.000, nämlich mit der Zahl der Patienten auf der Warteliste zum gegebenen Zeitpunkt. Nach Reihung auf der Rangliste werden die Organe zugeteilt. Wenn jemand wegen vorübergehender Krankheit nicht operiert werden kann, wird das Organ dem nächsten zugeteilt. Bei Herz, Lunge und Leber gibt es analoge Verteilungsalgorithmen, die aber wegen Zeitmangel die Gewebsgruppen nicht berücksichtigen können, wohl aber die Größenkompatibilität zwischen Spender und Empfänger berücksichtigen müssen. Ein Maß für den Platz auf der Rangliste ist jedoch auch immer die objektivierbare klinische Dringlichkeit verbunden mit der Wartezeit.

Kosten und Nachbehandlung

Wir haben das Glück, in einem Land zu leben, in dem medizinische Spitzenleistungen für jeden, der sie braucht, verfügbar sind. Die geschätzten Kosten einer Nierentransplantation liegen bei € 50.000,–, die einer Lebertransplantation bei mindestens € 60.000,–. Diese Kosten können bei Lungentransplantationen im Fall von Komplikationen mit verlängertem Intensivaufenthalt auch noch die doppelten Beträge ausmachen.
Die immunsuppressive Therapie kostet derzeit mit Markenmedikamenten zwischen € 8.000,– und 10.000,–. Sonstige Begleitmedikation, Laborleistungen und Arztvisiten sind da noch nicht mit eingerechnet.

Univ.-Prof. Dr. Ferdinand Mühlbacher
Vorstand der Universitätsklinik für Chirurgie, Wien

^{Literatur
[1] JAMA, Aug 5, 1968 Vol 205, No 6
[2] Newsletter Transplant 2010 Vol. 15(1) September 2010.
http://www.ont.es/publicaciones/Documents/Newsletter2010.pdf
[3] http://www.jusline.at/62a_KAKuG.html}