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klinik OP 04/10

Laparoskopie: Weniger Zugänge, kleinere Inzisionen

Eingebettet in den Gemeinschaftskongress der deutschen Gastroenterologen und Viszeralchirurgen in Stuttgart im September 2010 fand das 3-Länder-Treffen der laparoskopischen Chirurgen Österreichs, Deutschlands und der Schweiz statt. klinik OP sprach mit Univ.-Prof. Dr. Albert Tuchmann über die Highlights der Tagung, auf der neben der klassischen Laparoskopie auch Möglichkeiten und Grenzen von SILS und NOTES diskutiert wurden.

Während bei NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) der chirurgische Zugang über natürliche Körperöffnungen – in der Regel transvaginal – erfolgt, wird bei SILS (single incision laparoscopic surgery) über nur einen einzigen laparoskopischen Zugang gearbeitet. Tuchmann: „Interessant ist, dass führende Experten der Laparoskopie betonen, dass für den Patienten selbst gar nicht die gewählte Methode im Vordergrund steht, dieser beurteilt das Ergebnis lediglich nach dem Schmerz und dem subjektiven Empfinden. Und er will keine Folgeprobleme, z.B. Narbenhernien.“ Zu Narbenhernien kann es prinzipiell beim klassischen laparoskopischen Vorgehen und auch bei SILS kommen, nicht jedoch bei NOTES.

Kleinere Inzisionen – geringeres Narbenhernien-Risiko

Daneben kommen heute auch bereits verschiedene Zwischenformen zur Anwendung: Während bei pure NOTES der Zugang ausschließlich über natürliche Körperöffnungen erfolgt, wird bei hybrid NOTES, unterstützt durch 1–2 dünne Trokare von 3 bis max. 5 mm, durch die Bauchdecke gearbeitet. Diese kleinen Inzisionen machen jedoch keine Fasziennähte erforderlich. Tuchmann: „Man nimmt an, dass nur Zugänge ab 10–12 mm Beschwerden machen können.“
Ein weiterer Trend geht in Richtung Weiterentwicklung der klassischen laparoskopischen Chirurgie mit noch kleineren Zugängen: Diese werden als MILS (minimal invasive laparoscopic surgery) und MIS (minimal invasive surgery) bezeichnet. So werden beispielsweise bei der Galle ebenso 4 Zugänge verwendet, jedoch statt 2 x 10 mm nur 2 x 5 mm und 2 x 3 mm. Mittlerweile, so Tuchmann, sind bereits 1-mm-Optiken erhältlich.
Die Herausforderung besteht jedoch nach wie vor in der Präparatebergung. Tuchmann: „Eine durch Steine oder Entzündung große Gallenblase kann nicht über einen 5-mm-Zugang entfernt werden.“

Transvaginal. NOTES wird derzeit überwiegend transvaginal durchgeführt. Der Zugang über Magen oder Rectum wird derzeit noch intensiv beforscht. Das potenzielle Risiko gilt hier jedoch als größer als beim transvaginalen Zugang, weil ein Aufgehen des Verschlusses ja wie eine Magen- bzw. Darmperforation zu werten ist und einen lebensbedrohenden Zustand erzeugt.

SILS: Umlernen ist notwendig

Die Rationale für diese neuen Methoden liegt in der noch geringeren Invasivität, allerdings werden NOTES und insbesondere SILS als technisch schwierig bezeichnet und müssen als neue Methoden auch eigens erlernt werden. Im Gegensatz dazu ist beim minimierten Zugang mit noch kleineren Inzisionen keine andere Technik erforderlich, betont Tuchmann.

Beeindruckende Ergebnisse zu SILS wurden im Rahmen der Tagung von OA Dr. Walter Brunner vom Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Salzburg präsentiert. „Diese Abteilung gilt als eines der Zentren mit den höchsten Fallzahlen und enormer Expertise“, so Tuchmann. Besonders beeindruckend waren die Daten zur Colon-Resektion. „Eine Konversionsrate von nur 0,5%, eine OP-Zeit von 136 Minunten und eine Narbenlänge von durchschnittlich 3,4 cm – das sind tolle Ergebnisse für eine Colon-OP!“ Viel Erfahrung mit SILS hat auch Dr. Carus aus Cuxhafen: Bei 100 SILS-Eingriffen kam es zu keiner einzigen Nabelhernie und zu keiner Nabelinfektion. Darunter sind auch 27 Colon-Operationen mit einer durchschnittlichen OP-Zeit von nur 114 Minuten. Diese Eingriffe waren jedoch ausschließlich Links- Resektionen, da man bei SILS, wie Tuchmann erläutert, nicht nähen kann (Hemikolektomie rechts).
Beeindruckende Ergebnisse zu NOTES wurden von Dr. Zerz (St. Gallen) vorgestellt, der nicht nur in der Gallenchirugie große Erfahrungen hat, sondern auch Sigma-Resektionen transvaginal durchführt.

Risken. Die Daten anderer deutscher Abteilungen waren wiederum weit weniger überzeugend. Die Vor- und Nachteile der neuen Methoden wurden daher bei der Tagung in Stuttgart durchaus kritisch diskutiert. So hat u.a. eine Berliner Gruppe bei 101 Fällen von 2 Gallengangsverletzungen berichtet, was sehr kritisiert wurde. Eine Komplikationsrate von 2% sei, so Tuchmann, auch für eine neue, technisch schwierige Methode wie SILS nicht tolerabel. Im Vergleich dazu zeigen Studien aus der Anfangszeit der Laparokopie Gallengangsverletzungen in gerade 0,34%. Heute liegt die Komplikationsrate im Promillebereich oder auch darunter, wie Tuchmann an Daten aus dem eigenen Haus zeigt: Bei etwa 10.000 laparoskopischen Eingriffen kam es zu 6 Gallengangsverletzungen.

Susanne Hinger