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klinik OP 02/10

Chirurgie: Postbariatrische Chirurgie

Die Gewichtsabnahme nach bariatrischen Operationen führt zu einem Haut- und Weichteilüberschuss, der nicht nur mit ästhetischen, sondern häufig auch mit funktionellen Problemen verbunden ist und eine postbariatrische Korrektur erforderlich macht.

Mit der Einführung laparoskopischer Operationsmethoden im Rahmen der bariatrischen Chirurgie kam es zu einem drastischen Rückgang der peri- und postoperativen Morbidität, insbesondere im Bereich der Operationswunden und pulmonaler Komplikationen. Derzeit werden abhängig vom Ausmaß des Übergewichts, vom Essverhalten und von den Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen folgende bariatrische Eingriffe durchgeführt: Implantation von Magenbändern, Magenschlauchbildung (gastric sleeve resection), Magenbypass und die Duodenal-Switch-Operation.
Die Magenschlauchbildung ist eine irreversible Verkleinerung des Magens.
Beim Magenbypass wird der Magen zunächst auf ein Volumen von 20 ml verkleinert und mit einer Dünndarmschlinge verbunden. Dabei werden etwa 100 cm Dünndarm von der Nahrungspassage ausgeschaltet. Dieses Verfahren (also eine Magenverkleinerung und künstlich geschaffene Fehlverdauung) führt nicht nur zu einer dauerhaften Gewichtsabnahme, sondern auch zu einer Verbesserung oder zum völligen Verschwinden von Begleiterkrankungen, insbesondere des Diabetes mellitus. Bei der Duodenal- Switch-Operation wird ein länglicher Magenschlauch gebildet und mit einer Darmschlinge verbunden. Dieser Eingriff führt im Vergleich zu den anderen Verfahren zur stärksten Gewichtsreduktion und ist damit bei extremster Adipositas angezeigt.
Laut einer Untersuchung aus dem Jahr 2004 (Ott et al.) wird bariatrische Chirurgie in rund der Hälfte aller österreichischen Spitäler durchgeführt. Die Gewichtsuntergrenzen für sämtliche Operationen liegen bei einem BMI > 40 (bzw. einem BMI > 35 bei schweren Komorbiditäten).
Derzeit werden in Österreich etwa 2.000 bariatrische Operationen im Jahr durchgeführt.

Haut- und Weichteilüberschuss nach postbariatrischer Gewichtsabnahme

Die Gewichtsabnahme führt unweigerlich zu einem Haut- und Weichteilüberschuss, welcher trotz intensiver körperlicher Betätigung nicht verhindert werden kann.
Am einfachsten kann man sich das so vorstellen: Wird ein Luftballon über ein bestimmtes Maß aufgeblasen, so wird er sich nicht mehr in seinen ursprünglichen Zustand zusammenziehen können, es bleibt ein zu großer und gefälteter Ballon mit dünnem Mantel über. Ähnlich verhält sich unser Körper: Bei moderaten Gewichtsabnahmen resultiert kein Hautüberschuss, sobald jedoch eine bestimmte Grenze überschritten ist, kommt es zu einem Zuviel an Haut und Weichteilen.

Intertrigo. Dieses überschüssige Gewebe führt nicht nur zu einem ästhetisch nicht zufrieden stellenden Bild, sehr oft resultieren daraus auch funktionelle Probleme. Am häufigsten steht hier der Intertrigo im Vordergrund, welcher vornehmlich im Bereich der Fettschürze am Abdomen Probleme verursacht. Kann man oft durch intensive Pflege in dieser Problemregion eine Operation teilweise noch abwenden, so können die rezidivierenden Entzündungen zu Ulzera führen, welche oft einer chirurgischen Therapie bedürfen. In diesen Fällen führen wir dann eine isolierte Fettschürzenresektion durch, welche sonst im Rahmen der postbariatrischen Chirurgie keinen allzu großen Stellenwert mehr hat (Abb. 1–3).

Fettschürzenresektionen können prinzipiell bei allen Patienten unabhängig vom BMI durchgeführt werden, da es sich hierbei meist um ein funktionelles Problem bzw. auch um eine Infektproblematik handelt.

Postbariatrische Eingriffe

Weitere Probleme nach starker Gewichtsabnahme stellen Probleme bei der Körperreinigung, verringerte körperliche Aktivität sowie auch Schmerzen dar. Ein zusätzlicher, nicht zu unterschätzender Aspekt sind psychologische Gründe, die zu chronischen Depressionen führen können.

Grundvoraussetzungen für postbariatrische Eingriffe sind ein stabiles Gewicht über mindestens sechs Monate sowie ein adäquat eingestellter Stoffwechsel (Elektrolyte, Spurenelemente etc.). Die Obergrenze des BMI ist für elektive Eingriffe mit 35 festgelegt, Ausnahmen sind funktionelle Beschwerden oder Infektionen. Relative Kontraindikationen stellen Diabetes mellitus und starkes Rauchen dar.

Behandlungsziel definieren. Enorm wichtig ist das gemeinsame Definieren des Behandlungszieles. Patienten müssen genauestens über die zu realisierenden Ergebnisse in Kenntnis gesetzt werden: Wir können nur neu formen, nicht einen neuen Körper schaffen! Es ist außerordentlich wichtig, dies vor dem Eingriff zu klären, mit dem Patienten prä- und postoperative Bilder zu betrachten, um nicht nach dem Eingriff einen enttäuschten und unzufriedenen Patienten zu haben.

Mögliche Komplikationen. Ein weiterer sehr wichtiger Bestandteil des präoperativen Gesprächs ist die Aufklärung über die möglichen Komplikationen: Dies sind die allgemeinen chirurgischen Komplikationen wie Hämatom, Wundinfektion, Wundheilungsstörung und unvorhersehbare unschöne Narbenbildung.
Im Weiteren wird auf die speziellen möglichen Komplikationen wie Asymmetrie (Kontur und Narbe), Gefühlsstörungen im OP-Gebiet, Serome, Thrombosen, Lagerungsschäden und mögliche Folgeoperationen hingewiesen. Folgeoperationen können bei ausgedehnten Wundheilungsstörungen oder auch bei weiterem Gewichtsverlust angezeigt sein.

„Lower Body Lift“ – Korrektur mehrerer Problemzonen

Pionier der postbariatrischen Chirurgie war in den frühen 1990er-Jahren der Amerikaner Ted Lockwood. Er erkannte, dass einfach Haut zu resezieren nicht der richtige Weg war, sondern dass die darunterliegenden Systeme (Verwachsungszonen und oberflächliche Fasziensysteme) mit eingeschlossen werden müssen. Er entwickelte das „Lower Body Lift“, ein operatives Verfahren, in dem mehrere Problemzonen in einer Operation korrigiert werden können. In der Vergangenheit wurden meist mehrere Einzellösungen wie Bauchdeckenstraffung, Oberschenkelstraffung, Fettabsaugung sowie Hüft- und Gesäßstraffungen durchgeführt. Der große Vorteil besteht darin, dass eine einzige zusammenhängende Narbe, die im Slipbereich liegt und sich optimal durch Unterwäsche und Bademode verbergen lässt, entsteht. Durch diesen Zugang können mehrere Problemzonen in einer Operation korrigiert werden (Abb. 4–10). Weiters kommt es meist zu einer Verbesserung der Hautqualität.
Neben der Operation selbst stellt die präoperative Markierung im Stehen einen sehr wichtigen Bestandteil für ein zufrieden stellendes Ergebnis dar, weil im Liegen sämtliche Landmarks am Körper durch die ausgeschaltete Schwerkraft verzerrt werden (Abb. 15).

Obere Körperhälfte

Für die untere Körperhälfte gilt das Body Lift heute als Standardverfahren, an der oberen Körperhälfte ist die Therapie etwas differenzierter: Es gilt sowohl erschlaffte Brüste als auch Weichteilgewebe an den Oberarmen und – je nach Ausprägung – an der lateralen Thoraxwand zu korrigieren. In ausgewählten Fällen führen wir das so genannte obere Body Lift durch, bei dem in Anlehnung an das untere Body Lift ein zirkulärer Schnitt rund um den Brustkorb gesetzt wird, um das abgesackte Gewebe zu repositionieren und zu straffen (Abb. 16).
Häufiger werden jedoch Oberarmstraffungen sowie Bruststraffungen isoliert durchgeführt. Zur Bruststraffung ist zu sagen, dass präoperativ zunächst die Entscheidung getroffen werden muss, ob es sich um eine reine Straffung handeln soll (für den Fall, dass genügend Gewebe vorhanden ist) oder ob eine Straffung in Kombination mit einer Vergrößerung indiziert bzw. gewünscht ist. In diesen Fällen führen wir zunächst eine Brustvergrößerung mit einer Silikonprothese durch, in der gleichen Sitzung wird auch der Haut-Weichteil-Mantel im Sinne einer Bruststraffung korrigiert. Dabei wird als Schnittführung meist zirkumvertikal inzidiert, das heißt, es resultieren letztendlich Narben, welche zirkulär um die Areola sowie vertikal vom Unterrand der Areola bis in die Submammärfalte reichen. Bei dieser Technik kann gleichzeitig die alte, vorbestehende Areola, die oft einen zu großen Durchmesser aufweist, verkleinert werden. In speziellen Fällen muss auch noch eine quere Inzision in die Submammärfalte gelegt werden, sodass letztendlich eine T-förmige Narbe, die auf dem Kopf steht, in Kauf genommen werden muss (Abb. 8–14).

Frage der Kostenübernahme

Ein großes Problem der postbariatrischen Chirurgie ist die Frage der Kostenübernahme. In der Regel kommen die Krankenkassen nur für einen einzigen Eingriff auf, in seltenen Fällen werden die Kosten für zwei stationäre Aufenthalte übernommen. Meistens ist es jedoch so, dass drei oder mehr Eingriffe erforderlich sind, um ein letztendlich völlig zufrieden stellendes Ergebnis zu erhalten. Es kann außerdem zu sekundären Erschlaffungen kommen, welche durch die von Haus aus niedrige Hautqualität zu erklären sind. Auch sind die Patienten sehr oft durch die neue Körpersilhouette so glücklich und zufrieden, dass sie weiterhin an Gewicht abbauen und deshalb neuerliche Operationen indiziert sind.
Die Behandlungskosten können jedoch häufig von den Patienten nicht selbst finanziert werden, sodass die Patienten letztendlich nicht zur Gänze zufrieden sind und – obwohl sie hoch motiviert wären, ihr Gewicht weiter zu reduzieren –, der Status quo aufgrund finanzieller Unmöglichkeiten belassen werden muss.

Zwei potenzielle Lösungsmöglichkeiten sollen angeführt werden: Durch Studien sollte in der Zukunft belegt werden, dass weitere Gewichtsreduktionen bis zum Normalgewicht letztendlich für die Krankenkassen billiger sind als sämtliche Korrektureingriffe. Darüber hinaus sollte auch geprüft werden, ob nicht eine Kostenübernahme durch die Kassen erfolgen müsste, sobald der Ersteingriff, nämlich die bariatrische Operation, bewilligt wird. Es verhält sich diese Situation ja ähnlich einem unfallchirurgischen Eingriff: Ein Knochenbruch wird mittels einer Osteosynthese versorgt, deshalb werden auch alle Folgeeingriffe (Metallentfernungen etc.) übernommen. In Deutschland gibt es bereits Zentren für postbariatrische Chirurgie, die keine Kostenübernahme von der Kasse mehr benötigen: Alle Patienten haben dort eine 100%ige Kostendeckung. Als weitere Alternative sei nur das amerikanische Modell erwähnt: Dort werden alle Patienten am ersten postoperativen Tag entlassen und in einem nahegelegenen Hotel untergebracht, das deutlich kostengünstiger ist.
Wenn man den Vorhersagen trauen kann, so wird 2040 die Hälfte aller Erwachsenen einen BMI > 30 haben. Somit wird auch eine dramatische Zunahme der extremen Adipositas festzustellen sein und es wird dadurch auch mit einer weiteren Erhöhung der bariatrischen und postbariatrischen Eingriffe zu rechnen sein.
Wir werden sehen, wie sich die Frage der Kostenübernahme entwickeln wird, und können nur hoffen, dass es eine zufrieden stellende Lösung – sowohl für die Patienten als auch für die Kostenträger – geben wird.

Dr. Veith Moser Dr. Shirin Milani
Fachärzte für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, 1080 Wien
www.moser-milani.at

Prim. Univ.-Prof. Dr. Stephan Kriwanek
Chirurgische Abteilung, SMZ-Ost – Donauspital, Wien