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klinik OP 02/11

Focus Knie: Frühzeitige Behandlung von Meniskusschäden

Meniskusverletzungen und -schäden sind neben Knorpel- und Bandläsionen der häufigste Grund für arthroskopische Eingriffe im Kniegelenk. Aus diesem Grund wurde der Meniskus zum Focusthema der Sitzung 2011 des Arbeitskreises Knie der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie gewählt.*

Akute Meniskusverletzungen treten häufig in der Folge von Beuge-Rotationsbewegungen, insbesondere jedoch auch in Kombination mit vorderer Kreuzbandruptur bei Valgusrotations- und Flexionsstress auf. Grundsätzlich muss zwischen eher degenerativ betonten Rissen und frischen beziehungsweise nahtfähigen Rissen unterschieden werden.

Aufbau und Funktion des Meniskus

Der Meniskus hat ein halbmondförmiges Aussehen. Der Querschnitt ist keilförmig. Eine Sonderform des Meniskus stellt der Scheibenmeniskus dar, der den Gelenkspalt vollständig überzieht. Der Meniskus besteht aus einem Netzwerk von Kollagenfasern, zum Teil von Kollagen I. Ein geringer Anteil des Meniskus besteht auch aus Glycosaminoglycan.

Mit dem Aufbau und der Ernährung des Meniskus, einerseits von der Gelenkskapsel her, andererseits von der Gelenksseite her, ist auch die schlechte Heilungstendenz der zentralen Meniskusanteile verbunden. Die Menisken enthalten Mechanorezeptoren und sind in der Lage, nozizeptiv aktiv zu sein. Die Menisci sind einerseits an der Kapsel fixiert, andererseits in der vorderen und hinteren Gelenksseite auch tibial fixiert. Die Fixationsfasern der vorderen Fixation laufen in das vordere Kreuzband aus. Die Rissform lässt zum Teil auch Rückschlüsse auf die Gewalteinwirkung zu. Bei nicht degenerativ veränderten Menisken kommt es bei hoher Gewalteinwirkung zu Radiärrissen. Im Rahmen von Scher- und Drehverletzungen kommt es zu Längsrissen und Korbhenkelläsionen. Bei hoher degenerativer Komponente kommt es zu horizontalen Zerschichtungsrissen.

Die Funktion der Menisken besteht einerseits in einer Druckreduktion. Bei vollkommener Meniskektomie kommt es in Abhängigkeit von der Lokalisation zu einer Reduktion der Kontaktfläche zwischen Oberschenkel und Unterschenkel um 40–50%. Damit verbunden ist jedoch eine Erhöhung des Kontaktstresses an der tibiafemoralen Fläche um das bis zu 2,5-Fache. Dies hat entsprechende Auswirkungen auf die Entwicklung einer Sekundärarthrose nach der Meniskusresektion. Während der Bewegung haben die Menisken eine Funktion als Sekundärstabilisatoren. Besonders wichtig ist dabei die so genannte Bremsschuhfunktion. Bei Instabilität des vorderen Kreuzbandes kommt es zu einer vermehrten Druck- und Schubbelastung des Meniskus. Daher nimmt bei instabilem Kniegelenk die Schädigung des Meniskus zu.

In seinem Vortrag über die Anatomie zeigte Doz. Dr. Titus Gaudernak (Wien) die Wichtigkeit des Meniskus für das Kniegelenk. Funktionell gleicht er die Unebenheit der Gelenkflächen aus, trägt zur gleichmäßigen Verteilung des Gelenkdruckes, zur Gelenksstabilisierung und Verteilung der Kniegelenksflüssigkeit bei. An der Technischen Universität wurden in einer biomechanischen Belastungsuntersuchung des Kniegelenkes nach einer Teilentfernung des Meniskus erhöhte Belastungsspitzendrücke am Kniegelenkknorpel nachgewiesen. Dies kann, nach einer Latenz von einigen Jahren, zur Knorpelabnützung und frühzeitiger Arthrose führen.

Diagnostik von Meniskusverletzungen

Klinische Untersuchung

Die Diagnosestellung bei Meniskusverletzungen erfolgt in erster Linie aufgrund der klinischen Untersuchung. Im Vordergrund stehen die entsprechenden Meniskustests wie der McMurray-Test und Beuge-Rotations-Tests. Klinische Hinweise für eine Meniskusruptur sind Druckschmerzen über dem Gelenkspalt, Schnappen, teilweise verbunden mit Ergussbildung und Streckeinschränkungen. Bei eingeklemmten Meniskuslappenrissen bzw. Korbhenkelrissen kann es zu Blockaden kommen.

Prof. Dr. Rudolf Schabus (Wien) widmete sich der klinischen Untersuchung des Kniegelenkes. Eine exakte Anamnese des Unfallherganges und der Beschwerdesymptomatik sowie die klinische Untersuchung lassen bereits eine genaue Lokalisation der Verletzung des Meniskusabschnittes zu.

Dr. Dietmar Spelitz referierte über die Pathophysiologie und Häufigkeit von medialen Meniskuseinrissen. Verletzungen des medialen Meniskus sind weitaus häufiger als jene des äußeren. Die Gründe dafür liegen hauptsächlich in der geringeren Beweglichkeit aufgrund seiner Verbindung mit dem inneren Seitenband.

Röntgen (Standaufnahmen ap und seitlich, Patella tangential)

Das Nativröntgen zeigt eine etwaige Gelenksspaltverschmälerung und stellt eine grobe Information bei der Beurteilung der Beinachse dar. Damit lassen sich vermehrte Überbelastungen des medialen oder lateralen Gelenksabschnittes nachweisen.

MR-Diagnostik

Die MR-Untersuchung stellt eine wichtige ergänzende Maßnahme dar. In der Literatur werden die MR-Ergebnisse extrem positiv beurteilt. Vergleichsstudien zeigen eine Sensitivität von bis zu 100% und einen positiven Vorhersagewert von bis zu 92%. In Abhängigkeit von der Feldstärke (derzeit 3 Tesla als idealer Standard), der gewählten Schnittführung, den Sequenzen und der Erfahrung des Befunders sind falsch positive oder falsch negative Befunde möglich. Im klinischen Alltag zeigt sich daher, dass die Beurteilung in der Literatur sicherlich zu positiv ist und daher eine Meniskusruptur durch eine MR-Untersuchung nicht sicher auszuschließen ist. Grundsätzlich werden im MR die degenerativen Meniskusschäden in drei Grade unterteilt:

• Grad I: mukoide Degeneration – reversible Schädigung.
• Grad II: mukoid-degenerative Areale dehnen sich von der Meniskusbasis aus, erreichen aber nicht die Meniskusoberfläche.
• Grad III: Die Signalalterationen im Meniskus erreichen die Oberfläche. Es liegt damit eine behandlungsbedürftige Ruptur vor.

Wie dem Vortrag des Röntgenologen Prof. Dr. Martin Breitenseher (Horn) zu entnehmen ist, steht als wesent - lichstes diagnostisches Hilfsmittel die Kernspintomographie zur Verfügung. Das MRT kann einerseits die Verdachtsdiagnose eines Meniskusrisses bestätigen und gibt andererseits Aufschluss über eventuelle Zusatzverletzungen.

Meniskusteilentfernung versus Naht

Grundsätzlich sollten Meniskusrisse in der so genannten rot-roten und rot-weißen Zone, also basisnahe, genäht werden. Frische Meniskusrisse, insbesondere in Verbindung mit einer Bandverletzung, können direkt genäht werden. Bei etwas älteren Rissen mit Abrundung der Rissflächen sollte eine Anfrischung mittels Shaver oder Meniskusraspel durchgeführt werden.

Zahlreiche Nahtsysteme stehen zur Verfügung. Dazu zählen All-inside-Systeme mit hoher Ausrissfestigkeit, wie der Meniscal Cinch von Arthrex oder etwa der Ultra Fast-Fix von Smith & Nephew. Die Inside-out-Naht beziehungsweise Outside-in-Naht stellt eine mechanisch verlässliche Alternative dar, wobei hier resorbierbare oder nichtresorbierbare 2,0-Fäden verwendet werden. Der Nachteil dieser Methode ist, dass eine zusätzliche Hautinzision erforderlich ist, um bis auf die Kapsel zu präparieren. Die Fäden sollten über der Kapsel geknüpft werden.

Der Anteil der nahtfähigen Meniskusrisse wird in Abhängigkeit von der Literatur im Schnitt mit 8–10% angegeben.

Die Meniskusresektion hat deutliche Konsequenz für die Kinematik und die Osteoarthroseentwicklung des Kniegelenkes. In Abhängigkeit von der Läsionslokalisation ist deshalb eine Meniskusnaht anzustreben.

In der Literatur ist der Prozentsatz der nahtfähigen Meniskusrisse deutlich höher als jener der tatsächlich genähten Menisken. Möglicherweise kann hier in Zukunft durch moderne Nahtsysteme eine höhere Rate erzielt werden.

Nicht geeignet für eine Meniskusnaht sind stark degenerativ veränderte Risse, über längere Zeit (mehr als vier Monate) bestehende Korbhenkelläsionen, insbesondere solche mit Verkürzung, die eine entsprechende Reposition verhindern. Bei der Meniskusresektion gilt der Grundsatz: So wenig wie möglich – so viel wie notwendig.

Es sollte daher nicht um jeden Preis eine Meniskusrefixation durchgeführt werden, jedoch die Indikationsstellung genau und großzügig betrachtet werden. Insbesondere bei Kindern scheint eine Refixation auch von Lappenrissen und Rissen in der weißen Zone gerechtfertigt. Alle Refixationsmanöver müssen vor dem Hintergrund einer doch langfristig verstärkten Osteoarthroseentwicklung bei Meniskusresektion gesehen werden.

Die Langzeitergebnisse der Meniskusnaht

Grundsätzlich ist die Reruptur-Rate bei stabilen Verhältnissen mit etwas 20% anzusetzen. Bei gleichzeitiger Rekonstruktion des Kreuzbandes ist die Reruptur-Rate etwas höher und beträgt über 30%. Bei instabilem Kniegelenk ist mit einer hohen Versagensquote zu rechnen. Diese beträgt nach der Erfahrung des Verfassers 66%.

OA Dr. Klaus Dann (Wien) berichtete über die Zugangswege und operativen Möglichkeiten von Meniskusverletzungen. Unter den verschiedenen Nahtmethoden (Outside-in, Inside-out usw.) hat sich die All-inside-Methode derzeit als State of the Art erwiesen.

Prof. Dr. Christan Fink referierte über die Folgen der Meniskusteilentfernung. Die Teilentfernung führt zur mechanischen Mehrbelastung und zu komplexen biochemischen Veränderungen des exponierten Knorpelgewebes. Der Verlust von Meniskusgewebe durch eine operative Teilentfernung erhöht die auf die Knorpelflächen wirkende Kraft. Hierbei ist die Flächenausdehnung der Entfernung entscheidend. Insbesondere ausgedehnte Hinterhornresektionen oder ein fehlender äußerer Rand nach Meniskusteilentfernung sind mit einem schlechten Ergebnis behaftet. Im langfristigen Verlauf (>10 Jahre) kommt es bei über 50% der Patienten zu hochgradigen radiologischen Zeichen der Knorpelabnützung im Vergleich zur gesunden Gegenseite.

Zum Thema Biomechanik und Meniskusnaht referierte auch Dr. Roland Becker (Brandenburg) über die Indikation, Technik und Ergebnisse der Meniskusnaht. Bei der Entscheidung, ob eine Teilentfernung oder Naht durchgeführt werden soll, sind verschiedene Faktoren (Patientenalter, die Beurteilung der Rissform sowie die Rissstelle bzw. Durchblutung, die Stabilität des Risses, der Zeitabstand zum Unfall sowie die Ansprüche des Patienten) sorgfältig gegeneinander abzuwägen. Eine Analyse von 10.117 arthroskopisch evaluierten Meniskusverletzungen ergab, dass eine große Anzahl der Risse im gut durchbluteten Bereich zu finden waren und damit auch nahtfähig sein sollten. Eine Meniskusnaht wäre bei mindestens 10–20% der Patienten möglich gewesen. Derzeit werden jedoch nur ca. 6% aller nahtfähigen Meniskusläsionen genäht.

Einen sehr interessanten Aspekt behandelte Dr. Martin Fischmeister (Linz) mit seinem Vortrag über die Rekonstruktion des peripheren Randfaserringes. Darin zeigte er die Naht von so genannten Froschmaulrissen, d.h. horizontalen Rissen mit degenerativem Charakter – seiner Erfahrung nach eine vielversprechende Methode.

Meniskus- und Kreuzbandverletzung: Einzeitige vs. zweizeitige Versorgung

Zu einer regen Diskussion führte das Thema des Zeitpunktes der Versorgung einer gleichzeitigen Verletzung des Meniskus- und des vorderen Kreuzbandes.

Prof. Dr. Rudolf Schabus (Wien) referierte über die einzeitige Versorgung beider Verletzungen. Der wesentliche Vorteil dieser Methode stellt die einzeitige Operation sowie die frühere Integration des Patienten in den Arbeitsalltag dar.

OA. Dr. Arthur Schultz (Wien) brachte uns die Vorteile des zweizeitigen Vorgehens dar. Hierbei wird beim primären Eingriff der Meniskus genäht und das gerissene Kreuzband reseziert. Nach einem Intervall von sechs Wochen, bei reizfreiem und frei beweglichem Kniegelenk, erfolgt der zweite Eingriff, in welchem das vordere Kreuzband rekonstruiert wird. Der wesentlichste Vorteil des zweizeitigen Vorgehens liegt in der Möglichkeit, beim ersten Eingriff die Indikation zur Naht für jene Meniskusrisse, welche sich nicht unbedingt zur Naht eignen würden, relativ hoch zu stellen. Im Falle einer Nichtheilung kann im zweiten Eingriff eine Teilentfernung des genähten Meniskus erfolgen. Dem steht jedoch die Belastung durch zwei stationäre Aufenthalte gegenüber.

Möglichkeiten des Meniskusersatzes

Priv.-Doz. Dr. Dirk Holsten (Koblenz) widmete sich dem Thema der Meniskustransplantation. Sind große Meniskusrisse nicht mehr rekonstruierbar, oder wurden bereits in früheren Operationen Meniskusteilentfernungen durchgeführt, so besteht die Möglichkeit des Meniskusersatzes durch kollagene Implantate (Menaflex™). Hierbei werden die aus bovinem Kollagen hergestellten Implantate in den vorhandenen Defekt eingepasst und vernäht. Das eingesetzte Implantat dient als Matrix und veranlasst den Körper zur Neubildung von eigenem Meniskusgewebe. Die Implantation kollagener Implantate ist ab einem Verlust von 30% Meniskusgewebe sinnvoll. Weitere Voraussetzungen sind intakte Knorpelflächen, genügend Restgewebe zur Verankerung des Implantates, keine wesentlichen Achsfehlstellungen und bandstabile Verhältnisse.

Dr. Florian Dirisamer (Linz) referierte über die einzige biologische Alternative zum Kunstmeniskus. Diese stellt das menschliche Transplantat von Organspendern (Allograft) dar. Die Menisci werden unter OP-Bedingungen entnommen, umfassenden Tests unterzogen und tiefgefroren. Zu jedem Transplantat gibt es eine umfangreiche Prüfdokumentation, sodass eine Krankheitsübertragung durch die Meniskustransplantation weitestgehend ausgeschlossen werden kann. Die Operation erfolgt unter arthroskopischer Kontrolle, allerdings ist ein Schnitt erforderlich, durch den der Meniskus in dasbetroffene Gelenkfach eingebracht werden kann. Die OP-Technik ist für Innen- und Außenmeniskus unterschiedlich.

Nachbehandlung

OÄ Dr. Karin Pieber (Wien) referierte über die Wichtigkeit der physikalischen Therapie nach operativ versorgten Knieverletzungen.

Resümee

Die Meniskusruptur stellt die häufigste Verletzung des Kniegelenkes dar. Eine korrekte Diagnosestellung durch klinische Untersuchung und MR ist wichtig. Die Refixation des Meniskus stellt eine wichtige Alternative zur Teilentfernung des Meniskus dar. Dabei müssen jedoch die Kriterien für eine Refixation gegeben sein. Die Erhaltung des Meniskus ist zur Vermeidung der Osteoarthrose wichtig. Damit hat die frühzeitige Erkennung von Meniskusschäden und die Erhaltung des Meniskus einen hohen Stellenwert für die Biomechanik des Kniegelenkes und die Vermeidung von abnutzungsbedingten Veränderungen.

Univ.-Prof. Dr. Andreas Janousek
Facharzt für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Leiter des Kompetenzzentrums für Sportverletzungen der Privatklinik Döbling, www.sportsclinicvienna.com

^{* Die diesjährige Sitzung des Arbeitskreises Knie unter dem Thema „Meniskus – Diagnostik, Therapie, Nachbehandlung und Erfolgsaussichten“ fand am 21. 01. 2011 in Wien statt.}