Neph 01|2017

Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Nephrologie, Prim. Prof. Dr. Karl Lhotta, Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Akademisches Lehrkrankenhaus Feldkirch

Editorial

  • Editorial 01/17
    Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen!
    Wie so oft hat auch in der Nephrologie der Zufall als mächtiges Ereignis unerwartet zugeschlagen und bringt für uns und unsere PatientInnen möglicherweise kaum zu überschätzende Einblicke und Vorteile. So hat die Forderung der FDA ...Weiterlesen ...

Focus: Praxisverändernde Entwicklungen in der Nephrologie

  • Neue Antidiabetika und Nephroprotektion − SGLT-2-Hemmer Empagliflozin und Inkretinmimetikum Liraglutid

    Die neuen Antidiabetika Empagliflozin und Liraglutid sind als ein Durchbruch für diabetische Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko anzusehen.

    Die unterschiedlichen Wirkmechanismen spiegeln sich in Unterschieden im Profil der kardiovaskulären Benefits wider.

    Im Unterschied zur Liraglutid in der LEADER-Studie wurden in der EMPA-REG-Studie unter Empagliflozin auch harte renale Endpunkte signifikant positiv beeinflusst.

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  • Angiotensin-Neprilysin-Inhibition aus nephrologischer Sicht − Neue Perspektiven für kardiorenale Patienten?

    Neue Gewichtung bezüglich nierenschädigendem Mechanismus beim kardio-renalen Syndrom: nicht Vorwärtsversagen (konsekutiv renale Minderperfusion), sondern Rückwärtsversagen mit venösem Rückstau bis in die Niere im Focus.

    Es gibt Hinweise, dass der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor LCZ696 als ­therapeutischer Durchbruch bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion/HFrEF auch die Progression von Nierenerkrankungen hemmen könnte.

    Studien zum ARNI bei der bisher therapeutisch kaum zugänglichen Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion/HFpEF und speziell zu proteinurischen Patienten sind im Laufen.

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  • Schlaganfall- und Thromboembolierisiko bei Hämodialysepatienten – Zeit für eine Zwischenbilanz

    Vorhofflimmern ist ein bedeutender Risikofaktor für Schlaganfälle bei Patienten mit Nierenversagen an der Hämodialyse.

    In der Wien-weiten VIVALDI-Studie zu Hämodialysepatienten wurde eine ­Vorhofflimmer-Prävalenz von 26,5 % erhoben.

    Eine Antikoagulationstherapie zur Schlaganfallprophylaxe bei Hämodialysepatienten wird erschwert durch ein hohes Blutungsrisiko und eine unklare Evidenzlage in Bezug auf ­Wirksamkeit und Sicherheit oraler Antikoagulationstherapie bei diesen Patienten.

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  • Moderne Lipidtherapie − Die Niere im Fokus

    Statine bleiben die First-Line-Therapie bei CKD.

    Bei Intoleranz hoher Statindosen kann ein geringer dosiertes Statin mit Ezetimib kombiniert werden.

    PCSK9-Hemmer als neue Therapieoption bei leichter und mäßiger Niereninsuffizienz ­(Ergebnisse der CKD-Subgruppenanalysen der Outcomestudien FOURIER und ODYSSEY für 2017 bzw. 2018 erwartet).

    Bei Statinintoleranz oder Kontraindiktion kann alternativ ein Therapieversuch mit Fibrat oder Niacin gestartet werden (Datenlage jedoch noch nicht ausreichend, um Sicherheit und Effektivität der Therapie bei CKD klar zu definieren).

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  • Erste Studien zum intravenösen Kalzimimetikum Etelcalcetid  − CKD-MBD: Vom Kalzimimetikum zu den Kalzimimetika

    Erhöhte PTH-Spiegel als Ursache des CKD-MBD-Syndroms bei chronischer ­Nierenerkrankung (CKD – Mineral Bone Disorder; v. a. im dialysepflichtigen ­Stadium mit vermehrten kardiovaskulären Komplikationen und vermutlich hoher Mortalität assoziiert).

    Erstes Kalzimimetikum Cinacalcet zur PTH-Senkung mit Hinweisen auf kardiovaskuläre ­Risikoreduktion, endgültige Positionierung bleibt abzuwarten.

    Neues Kalzimimetikum Etelcalcetid aufgrund adhärenzfördernder i. v. Verabreichung und langer Halbwertszeit möglicherweise sinnvolle therapeutische Alternative für Dialyse­patienten zur Behandlung des CKD-MBD-Syndroms.

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  • Lupus-Nephritis − Diagnostik, Therapieempfehlungen der Fachgesellschaften und neue Konzepte

    Die unterschiedlichen histopathologischen Klassen einer Lupus-Nephritis ­unterscheiden sich dramatisch in ihrer Prognose.

    Sehr uneinheitliche Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften zu ­Definition von Remission und Relaps, aber auch zur Induktions- und Erhaltungstherapie ­aufgrund verfügbarer Literatur und Evidenz.

    Bei der Entscheidung über das korrekte Management (von abwartend bis höchst aggressiv) sind deshalb eine hohe Expertise sowie eine gehörige Portion Bauchgefühl ­notwendig.

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  • Neues zur Vaskulitis− 1. EUVAS-Vaskulitiskurs, Cambridge, Jänner 2017

    Laufende PEXIVAS-Studie zu Rituximab bei schwer kranken Patienten: neue ­Einblicke zur Kortison-Reduktion erwartet.

    Durch neue Antikörper (Abatacept, Belimumab, Mepolizumab, Tocilizumab, neuere Anti-CD20-Therapeutika etc.) werden die Therapiemöglichkeiten breiter.

    Auch bei der Vaskulitis wird die Bedeutung des Komplementsystems in Diagnose und ­Therapie (z. B. Studien zu Anti-C5a-Rezeptorblocker Avacopan) größer.

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  • Phospholipase-A2-Rezeptor-Autoantikörper bei membranöser Nephropathie  − Bedeutung in Diagnostik und Therapie

    Bei Patienten mit primärer membranöser Nephropathie in ca. 70 % PLA2R-­Autoantikörper nachweisbar (kommerzieller Test).

    Bei sicher PLA2R-AK-positiven Patienten (d. h. im ELISA ≥ 20 RE/ml) mit erhaltener Nierenfunktion Verzicht auf Nierenbiopsie gut argumentierbar (Studienlage, eigene ­Erfahrungen).

    PLA2R-AK-Verlauf von immenser Bedeutung für das therapeutische Vorgehen (Hinweis auf Spontan­remission, Adaptierung der immunsuppressiven Therapie etc.).

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  • Kontrastmittel-induziertes akutes Nierenversagen − Mythen und Fakten

    Kontrastmittel-induziertes akutes Nierenversagens (KIANV): Inzidenz ­wahrscheinlich überschätzt.

    Entscheidende prophylaktische Maßnahme: ausreichende Hydrierung (bei ­ambulanten Patienten auch oral möglich).

    Als zusätzliche pharmakologische Maßnahmen am ehesten orales N-Acetylcystein sowie Statine.

    Nach Möglichkeit nephrotoxische Substanzen pausieren.

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  • Hepatitis C bei chronischen Nierenerkrankungen − Neue Therapiekonzepte

    Eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus ist bei Patienten mit chronischen ­Nierenerkrankungen häufig, kann Nierenerkrankungen verursachen und den Verlauf vorbestehender Nierenerkrankungen verschlechtern.

    Mit modernen Medikamenten, die unter dem Überbegriff „direct-acting antiviral agents“ (DAA) zusammengefasst werden, ist eine erfolgreiche Therapie der chronischen Hepatitis C praktisch bei jedem Patienten möglich – und dies ohne nennenswerte Nebenwirkungen.

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  • Quantifizierung der Proteinurie im klinischen Alltag − Fokus auf Methodengenauigkeit und Praktikabilität

    Wichtige Therapieentscheidungen (wie Initiierung und/oder Verändern/Beenden einer Immunsuppression, Wahl von Antihypertensiva etc.) basieren oft auf dem Verlauf und dem Grad der Proteinurie, die mittels Protein- bzw. besser ­Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) abgeschätzt werden kann.

    Da die Kreatinin-Ausscheidung stark interindividuell variiert, ist die ACR nur ein grober ­Annäherungswert der Albuminexkretion.

    Die rezent entwickelte geschätzte Albumin-Exkretionsrate (eAER) scheint laut aktuellen ­Studienergebnissen deutlich genauer zu sein, da man u. a. die individuelle Muskelmasse berücksichtigt.

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