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neurologisch 02/11

Morbus Parkinson: Nicht immer leicht zu diagnostizieren

Degenerative Parkinson-Syndrome lassen sich prinzipiell in zwei Hauptgruppen einteilen: idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) und die atypischen Parkinson-Syndrome (APS). Letztere umfassen seltenere Varianten mit einem häufig, jedoch nicht immer L-Dopa-refraktärem Parkinson-Syndrom, wie die Multisystematrophie (MSA), progressive supranukleäre Paralyse (PSP), Demenz mit Lewy-Körperchen (DLK), kortikobasales Syndrom (CBS).

Die Queen-Square-Kriterien eines Parkinson-Syndroms beinhalten Akinese/Bradykinese (d.h., eine Verlangsamung und Verarmung von Bewegungen wie z.B. ein reduzierter Armschwung beim Gehen oder verminderte Mimik im Gesicht bzw. auch Schwierigkeiten, eine Bewegung zu initiieren) sowie eine rigide Muskeltonuserhöhung und Ruhetremor. Die Prävalenz der Parkinson-Syndrome steigt mit dem Alter (14% der 65–74-Jährigen, 52% der über 85-Jährigen¹.
Eine genaue Differenzierung zwischen IPS und APS stellt eine wesentliche Herausforderung für den Kliniker dar, da abhängig von der genauen Diagnose große Unterschiede in Therapie und Prognose bestehen. So ist bei IPS-PatientInnen von einer normalen Lebenserwartung auszugehen, während diese bei APS wesentlich reduziert ist (zumeist weniger/mehr? als 10 Jahre), außerdem bieten IPS-PatientInnen nach den Queen-Square-Parkinson-Kriterien ein sehr gutes nachhaltiges Ansprechen auf die dopaminerge Therapie, während dies bei APS-PatientInnen zumeist sehr limitiert ist; zudem demaskieren sich APS-PatientInnen zumeist in den ersten Jahren nach Krankheitsbeginn durch rasche Progredienz mit erhöhtem pflegerischem/sozialmedizinischem Aufwand sowie charakteristischen Warnsymptomen (Red Flags). Rezente Studien haben gezeigt, dass sich selbst für den Spezialisten die genaue Unterscheidung im Einzelfall sehr schwierig darstellen kann².

Diagnosestellung IPS

Für die klinische Diagnose eines IPS wurden verschiedene diagnostische Kriterien vorgeschlagen, unter denen die Queen-Square-Parkinson- Kriterien aufgrund hervorragender Validitätskennzeichen eine führende Rolle spielen^3,4.
Schritt 1 beinhaltet die Feststellung eines Parkinson-Syndroms durch das obligate Vorhandensein von Akinese/Bradykinese, assoziiert mit Rigidität, Ruhetremor (4–6 Hz) oder posturale Instabilität (Tab. 1). Im zweiten Schritt sind Exklusionskriterien, die zumeist auf ein APS hinweisen, zu beachten. Im dritten Schritt sollten mindestens 3 unterstützende Kriterien für die Diagnose eines IPS vorliegen, z.B. ein sehr gutes Ansprechen auf die Therapie mit Levodopa und ein insgesamt asymmetrischer bzw. unilateraler Beginn der Parkinson-Symptome.

Hinweisende Kriterien für das Vorliegen eines APS

Der Terminus „atypisches Parkinson-Syndrom“ umfasst sehr unterschiedliche Krankheitsentitäten mit z.T. auch sehr variierender zugrunde liegender Pathophysiologie. Die häufigsten neurodegenerativen atypischen Parkinson-Syndrome wurden z.T. schon in der Einleitung genannt und sollen der Übersicht halber nur grob umschrieben werden, vielmehr ist das Ziel des vorliegenden Artikels, auf mögliche klinische Kriterien, die auf ein atypisches Parkinson-Syndrom hinweisen, einzugehen (Tab. 2).

Klinik: So ist die Diagnose IPS eher unwahrscheinlich, wenn die Krankheit generell schnell voranschreitet und schon früh eine posturale Instabilität auftritt. Ein nur mangelndes oder vorübergehendes Ansprechen auf die dopaminerge Therapie lässt ebenfalls die Diagnose IPS anzweifeln, wobei auch bei bis zu 30% der MSA-PatientInnen ein zumindest zu Beginn der Krankheit vorübergehendes Ansprechen auf die dopaminerge Therapie verzeichnet werden kann (üblicherweise nimmt dies schließlich im Krankheitsverlauf ab). Früh im Krankheitsverlauf auftretende (meist visuelle) Halluzinationen – unabhängig von der Therapie oder Vorliegen eines demenziellen Syndroms – sind nicht typisch für IPS und eher hinweisend auf eine Demenz mit Lewy-Körperchen (DLK); prinzipiell ist jedoch derzeit noch unklar, ob es sich bei DLK und IPS wirklich um zwei verschiedene Krankheitsentitäten handelt oder wohl beide zu dem Spektrum „Lewy-Körperchen-Erkrankung“ zu zählen sind, wobei per definitionem für eine DLK das Auftreten des demenziellen Syndroms in der Anamnese zuvor bzw. zugleich mit den Parkinson-Symptomen gefordert wird (Tab. 3).
Eine früh im Krankheitsverlauf auftretende posturale Instabilität ist ein insgesamt nur seltenes Charakteristikum der IPS; bei vorherrschenden Stürzen (zumeist nach hinten) sollte an eine PSP gedacht werden (Tab. 4), wobei auch bei MSA-PatientInnen eine posturale Instabilität bereits früh auftreten kann.
Positive Pyramidenbahnzeichen (wie Babinski-Zeichen) schließen ein IPS nahezu aus, vielmehr sind diese in ca. ein Drittel bis der Hälfte der atypischen Parkinson-Syndrome festzustellen. Zerebelläre Symptome (wie Stand-/Gangataxie, Dysmetrie) sprechen ebenfalls gegen die Diagnose IPS, wobei vor allem im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf eine klinische Differenzierung zwischen Gangstörung aufgrund der ausgeprägten posturalen Instabilität oder (eventuell auch zusätzlich bestehenden) zerebellären Ataxie schwierig sein kann.
Ein weiteres für die klassische IPS untypisches Symptom sind Myoklonien im Bereich der Extremitäten oder Gesichtsmuskulatur – vielmehr werden diese bei bis zu 30% der MSA-PatientInnen beobachtet und können sogar noch häufiger bei der CBS oder DLK auftreten.
Das Vorliegen einer vertikalen Blickparese bzw. Verlangsamung der Sakkaden stellt hingegen nahezu ein diagnostisches Kriterium für die PSP dar.
Auch ist sowohl eine ausgeprägte Dysarthrie und/oder Dysphagie eher untypisch für IPS, obwohl dies im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auch bei IPS-PatientInnen auftreten kann.
Darüber hinaus sind autonome Symptome speziell für eine MSA charakteristisch, wie z.B. eine früh auftretende Dranginkontinenz oder Blasenentleerungsstörung bzw. erektile Dysfunktion sowie auch kardiovaskuläre Regulationsstörungen wie eine ausgeprägte orthostatische Hypotension (auch mit orthostatisch bedingten vasovagalen Synkopen); insgesamt spricht auch hier deren frühes Auftreten im Krankheitsverlauf eher gegen IPS und für ein atypisches Parkinson-Syndrom wie die MSA, jedoch können aufgrund der Beteiligung autonomer Zentren auch bei der IPS die autonomen Symptome nicht mit endgültiger Sicherheit zwischen IPS oder atypischen Parkinson-Syndrom differenzieren (Tab. 5).

Klinisches Spektrum der Tauopathien: Während die klinische Präsentation der Alpha-Synucleinopathien DLK und MSA homogen erscheint, hat sich in den letzten Jahren eine zunehmende Heterogenität der Tauopathien PSP und CBS gezeigt. Neben der klassischen Richardson-Variante der PSP, die oben beschrieben wurde, existieren offenbar als Ausdruck unterschiedlicher Tau-Läsionslast und Verteilung mindestens 3 weitere seltenere Varianten. Diese umfassen eine IPS-ähnliche Präsentation mit passagerem L-Dopa-Respons und verzögertem Auftreten von Blickparese und Sturzneigung (PSP-Parkinson-Typ)⁵, die so genannte pure akinesia and gait freezing (wurde zunächst in Japan beschrieben und von Williams et al. 2007⁶ in westlichen PatientInnenpulationen dokumentiert) sowie das kortikobasale Syndrom als Kombination eines therapierefraktären Hemiparkinson/-dystonie-Syndroms mit einer ideomotorischen Apraxie und progredienten Demenz⁷. Interessanterweise ist eine kortikobasale Degeneration nur für 30% der CBS-Fälle verantwortlich, führend ist dagegen eine PSP-Pathologie. Eine Überarbeitung der PSP-Diagnosekriterien erscheint angesichts dieser phänotypischen Erweiterung des klinischen Spektrums als unumgänglich.

Diagnosestellung: Die Diagnose von IPS und APS bleibt primär klinisch, und der Stellenwert von Zusatzuntersuchungen wie Bildgebung oder Neuropsychodiagnostik wurde bislang ausschließlich bei klinisch bereits gesicherten Fällen untersucht. Jeder/jede Parkinson-PatientIn sollte aber zum Ausschluss von sekundären Ursachen bzw. zum Nachweis verschiedener APS-spezifischer Veränderungen mittels zerebralem MRT untersucht werden (MSA: rim sign, hot cross bun sign, OPCA-Atrophie-Muster; PSP: Mickey Mouse sign, humming bird sign, Mittelhirn- sowie frontale Atrophie; DLK: relative Verschonung des mesialen Temporallappens; CBS: einseitig betonte frontoparietale Atrophie).
Weitere Untersuchungen sind von der klinischen Präsentation abhängig zu machen (z.B. Kipptischuntersuchung bzw. Urodynamik bei Verdacht auf autonomes Versagen im Rahmen von MSA oder DLK, Neuropsychodiagnostik bei Verdacht auf kognitive Einschränkung im MMSE-Screening, DAT SPECT bei Verdacht auf nichtdegeneratives Parkinson-Syndrom, FDG PET zum Nachweis von Basalganglien, Hirnstamm oder Kleinhirnpathologie bei Verdacht auf MSA, DLK oder PSP/CBS).

Dr. Susanne Dürr, Univ.-Prof. Dr. Gregor Wenning, MSc
Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

^{1 Wenning GK et al., Prevalence of movement disorders in men and women aged 50–89 years (Bruneck Study cohort): a population-based study. Lancet Neurol 2005; 4(12):815–20
2 Hughes AJ et al., The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002; 125(Pt 4):861–70
3 Gibb WR, Lees AJ, The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988 Jun; 51(6):745–52
4 Lees AJ, Hardy J, Revesz T, Parkinson’s disease. Lancet. 2009;13; 373(9680):2055–66
5 Williams DR et al., Characteristics of two distinct clinical phenotypes in pathologically proven progressive supranuclear palsy: Richardson’s syndrome and PSP-parkinsonism. Brain 2005; 128(Pt 6):1247–58
6 Williams DR et al., Pure akinesia with gait freezing: a third clinical phenotype of progressive supranuclear palsy. Mov Disord 2007; 15; 22(15):2235–41
7 Wenning GK et al., Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at postmortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64(2):184–9
8 Litvan I et al., Research goals in progressive supranuclear palsy. First International Brainstorming Conference on PSP. Mov Disord 2000; 15(3):446–58
9 Gilman S, Wenning GK et al., Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008 Aug 26; 71(9):670–6
10 McKeith IG et al., Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 2005 27; 65(12):1863–72
11 Litvan I et al., Accuracy of clinical criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome). Neurology 1996; 46(4):922–30}