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Spectrum Dermatologie "Ästhetische Dermatologie"

Chemopeelings

Chemopeelings ermöglichen differenzierte Therapien für eine Vielzahl von Dermatosen bzw. ästhetisch störenden Veränderungen. Voraussetzungen für den Therapieerfolg sind richtige Indikationsstellung und versierte Anwendung.

Historie

Die ersten Berichte über verschiedene Arten von Peelings datieren etwa 3500 Jahre zurück. Bereits im antiken Ägypten wurden Öle, Salze und Alabasterzubereitungen zur Behandlung der Haut verwendet, ebenso wie die Osmanen Mixturen aus Schwefel, Lehm und Senf auf die Haut applizierten, um oberflächliche Verätzungen und damit Schälungen der Haut zu erzielen. Unna beschrieb 1882 erstmals die Eigenschaften von Salizylsäure, Resorzin, Phenol und Trichloressigsäure auf menschliche Haut und publizierte verschiedene Peeltechniken zur Behandlung von Akne und Narben. Anfang der 1950er Jahre arbeitete der englische Dermatologe McKee mit Phenol und modifizierten Phenollösungen bei Aknenarben. Darüber hinaus wurden Schwefel-, Resorzin-/Salicylpasten eingesetzt, gefolgt von Trichloressigsäure ab den 60er Jahren. Etwa 10 Jahre danach begann Van Scott seine Studien über die Wirkungen von Alpha-Hydroxy-Säuren auf die Haut. Diese verursachten einen Boom der Glykolsäure-Peels.
Mittlerweile sind die oberflächlichen Chemopeelings aus dem therapeutischen Armamentarium ästhetisch ausgebildeter Dermatologen nicht mehr wegzudenken. Sie sind einfach in der Handhabung und risikoarm in der Anwendung. Mitteltiefe und tiefe Peelings erfordern jedoch spezielle Schulungen und Erfahrung, da die Nebenwirkungen gravierend sein können.

Chemopeelings: Eindringtiefen, Indikationen, Substanzen

Bei der Eindringtiefe und damit der Stärke des Chemopeelings wird zwischen oberflächlichen, mitteltiefen und tiefen Chemopeelings unterschieden. Die Eindringtiefe der verwendeten Säure – und damit auch die gewünschte Effekte – sind von der Vorreinigung, der Vorbehandlung (z. B. Vitamin-A-Säure-Cremen), der Art der verwendeten Substanz, vom Applikationsdruck, von der Zahl der Applikationen und von anderen Faktoren wie dem Hautzustand, und der Lokalisation der gepeelten Stelle abhängig.

Eindringtiefen und Indikationen

Mit oberflächlichen Peelings (Eindringtiefe 0,06 mm) wird die gesamte Epidermis exfoliiert – die Permeation erreicht üblicherweise das Stratum granulosum. Oberflächliche Peelings können oberflächliche Hautschuppen entfernen, Hornpfröpfe lösen und bei Wiederholung auch oberflächliche Pigmentierungen entfernen. Mit mitteltiefen Chemopeels erreicht man die dermoepidermale Junktionszone und ggf. die papilläre Dermis (Tiefe 0,45 mm). Man kann sie deshalb für die Indikationen aktinische Keratosen – ideal vor allem für großflächig ausgebreitete aktinische Keratosen (z. B. auch am Capillitium) – oberflächliche Fältchen, Melasmen und postinflammatorische Pigmentierungen, Epheliden, Lentigines oder atrophe Narben einsetzen. Tiefe Chemopeelings dringen bis zur mittleren retikulären Dermis (0,6 mm) ein und sind geeignet, UV-mediiertes Hautaltern und dessen Begleiterscheinungen – tiefe aktinische Keratosen und tiefe Falten – zu behandeln.
Die Eindringtiefen der einzelnen Substanzen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Peeling-Substanzen

Alpha-Hydroxysäuren-Fruchtsäuren (AHA-Fruchtsäuren)

Indikationen sind sehr diskrete und oberflächliche atrophe Aknenarben oder oberflächliche Pigmentstörungen. In der Praxis werden AHA-Peels gelegentlich auch als Begleittherapie bei Akne eingesetzt. Nach ihrem häufigen Vorkommen in Früchten werden sie auch Fruchtsäuren genannt (z. B. Glykolsäure [Zuckerrohrsaft], Milchsäure, Apfelsäure, Weinsäure, Zitronensäure). Sie unterscheiden sich durch die Länge der Karbonkette. Konzentrationen von bis zu 40% können auch von medizinischem Personal/Kosmetikerinnen angewendet werden, höhere Konzentrationen sind den Dermatologen vorbehalten. Medizinische Fruchtsäuren sind durch Konzentrationen von 11–70%, pH-Werte zwischen 1 und 3,5 und freie Säureanteile von 60–90% charakterisiert. Die Wirkung beruht auf einer Verdünnung des Stratum corneum durch Beeinflussung der Korneozytenkohäsion.
Es kommt zu einer Verdünnung der nun gleichzeitig kompakteren Hornschicht. Durch erhöhte Konzentrationen von Glykosaminoglykanen in den Keratinozyten und Fibroblasten kommt es zu einer Zunahme der epidermalen Hautfeuchte. Bei AHA-Konzentrationen bis 20% kommt es zu Ablösung des Stratum corneum, bei 70% zur Epidermolyse. Üblicherweise wird für 3–4 Wochen mit 5–10% Glykolsäurecremen oder mit Tretinoin-Creme vorbehandelt.
Die Abstände zwischen den Peelings variieren zwischen 2 bis 4 Wochen, ebenso ist die Frequenz der Behandlungen variabel, liegt aber im Mittel bei ca. 6-mal.
Für alle Peelings gilt, dass eine Weißverfärbung der Haut – das sog. „Frosting“ – anzeigt, dass die Dermis erreicht ist. Im Fall der Glykolsäuren wird nun mit einer speziellen Lösung neutralisiert.

Jessner-Lösung

Jessner-Lösung (Zusammensetzung siehe Tabelle 2) eignet sich für oberflächliche Peelings oder – in Kombination mit 35% TCA – für mitteltiefe Peelings.

Phenol syn. Karboläther

Phenol syn. Karboläther kann in 35- oder 50%iger Konzentration angewendet werden.
Die Substanz ist kardio-, hepato- und nephrotoxisch und erfordert deshalb OP-Bedingungen und kardiales Monitoring.
Obwohl die Ergebnisse sehr gut sind, bleibt doch das Risiko und der Aufwand den Wirkungen gegenüberzustellen. Spotartig (z. B. Lentigines) lässt sich 35% Phenol jedoch gut einsetzen, Konzentrationen ab 50% haben hingegen ein signifikant erhöhtes Risiko hypertropher Narbenbildung.

Trichloressigsäure (TCA)

Die Eindringtiefe steht in direkter Korrelation zur Konzentration der Säure. Ein klinisches Kriterium zur Beurteilung der Eindringtiefe ist das sog. „Frosting“ – die weiße Verfärbung der Haut aufgrund der Proteinagglutination.
Die therapeutischen Effekte von TCA gehen auf die Zerstörung der Epidermis und superfiziellen Dermis mit nachfolgender Reepithelisierung von den epidermalen Adnexen aus sowie auf die Stimulation der Neubildung von Kollagen zurück. Bereits 20%ige Konzentrationen von TCA bewirken ein Remodelling der papillären Dermis. Konzentrationen von 35% und 50% TCA führen zu Nekrosen bis in 0,3 bis 0,5 mm Tiefe und in Folge zu lang anhaltenden histologischen Veränderungen in der Dermis. In Meerschweinchenhaut zeigten sich konzentrationsabhängige Zunahmen der Fibroblastenzahlen und -aktivitäten bis zur 28. Woche nach dem TCA-Peel. Für die elastischen Fasern waren erst mit höheren Säurekonzentrationen Veränderungen nachweisbar. Kligman beschrieb für Phenol Zunahmen der elastischen Fasern und der Durchmesser der parallel zur Oberfläche orientierten Kollagenfaserbündel, die noch 20 Jahre nach Phenol-Peels nachweisbar waren.

Vorbereitung und Durchführung von TCA-Peels

Zu beachten sind die Kontraindikationen (siehe Tabelle 3).
Die Vorbehandlung erfolgt für 4 Wochen mit 0,05%iger Tretinoin-Creme. Eine Stunde vor dem Eingriff wird eine lokalanästhetische Salbe aufgetragen. Zwei Tage vor dem Peeling wird eine Herpes- Prophylaxe begonnen, die in den folgenden Tagen fortzusetzen ist. Für noch wenig erfahrene Peeler empfiehlt sich zunächst die Verwendung von Konzentrationen von 20% bis 25% und schließlich 35% TCA, die später durch mehrmaliges Auftragen oder Kombination mit z. B. Jessner-Lösung oder Salizylsäure in der Eindringtiefe moduliert werden können. Vor Therapie kann man ein münzgroßes Probepeeling retroaurikulär durchführen.
Die Patienten müssen ausführlich über den Eingriff, die dabei auftretenden brennenden Schmerzen, die folgende Verkrustung des Behandlungsareals sowie das nachfolgende Erythem, das 2 bis 3 Wochen persistieren kann, aufgeklärt werden. Darüber hinaus muss die Haut danach mit SPF 60 für zumindest 6 Monate geschützt werden. Die Patienten erhalten im Rahmen des Aufklärungsgespräches auch einen schriftlichen ausführlichen Aufklärungsbogen und sollen einen Revers unterschreiben. Psychisch labile Patienten sollen keinesfalls gepeelt werden.

Eingriff

Nach Reinigung der Haut mit Aceton, Alkohol oder Octenisept wird die Peelinglösung zügig mit Watte-Stieltupfern aufgetragen. Die Eindringtiefe erkennt man am Grad der Weißverfärbung (Frosting, Blanching) der Haut – je weißer die behandelte Stelle, desto tiefer ist das Peeling. Bei starkem Brennen sollte die Haut mit einem Ventilator gekühlt werden.
Bei TCA-Peels wird weder neutralisiert noch ein Verband angelegt. Die Haut bleibt für die nächsten zwei bis drei Tage trocken, danach kann vorsichtig mit Wasser gereinigt werden. Danach sollte DIPROGENTA^®-Creme für 7 Tage aufgetragen werden. Kontrollen zum Abtragen von Krusten sind nach sieben Tagen, sowie zur Beurteilung des Ergebnisses nach vier Wochen empfehlenswert (siehe Abb.).
Mitteltiefe Peels mit TCA können bis zu dreimal pro Saison in Abständen von etwa acht Wochen durchgeführt werden – wodurch man die gleichen Ergebnisse erreicht wie mit einem tiefen Peeling, jedoch ohne das hohe Risiko hypertropher Narbenbildung.

CROSS-Technik (Chemical Reconstruction of atrophic Skin Scars)

Da das Ausmaß der Kollagenneubildung mit der Konzentration der TCA korreliert, führen wir seit einiger Zeit bei tief atrophen Aknenarben folgende Peelings durch:
Zunächst 35% TCA als mitteltiefes Peeling; dann wird punktuell in die vermiformen scharfrandigen oder andere tiefe Narben mit Holzstäbchen oder Feder 65% TCA punktuell appliziert. Dies bewirkt, dass es genau an jenen Stellen zu besonders starker Kollagenneubildung kommt – und dass die Narben damit deutlich abgeflacht bzw. sogar an das übrige Hautniveau angeglichen werden. Die Ergebnisse sind oft verblüffend gut, allerdings kann die Angleichung des Niveaus mehrere Wochen erfordern, und die so behandelten Stellen bleiben auch länger gerötet als die anderen Hautpartien.

Komplikationen

Frühkomplikationen: Herpes simplex ist eine gefürchtete Komplikation, wenn keine Prophylaxe durchgeführt wurde. Nässen und Sekundärinfektionen sind selten und erfordern lokale oder systemische Antibiotika. Bei alten Menschen mit massiver Elastose kommt es zu ausgeprägten Gesichtsödemen, die den Einsatz von Antiphlogistika nach dem Eingriff erforderlich machen. Selten kann es auch zu Milien kommen.

Spätkomplikationen: Erytheme können bis zu bis zu 6 Monate nach dem Eingriff persistieren.
Bei unsachgemäßen Peelings können Demarkationslinien an den Übergängen der behandelten Haut entstehen. Postinflammatorische Hyper- oder Depigmentierungen, Teleangiektasien und Großporigkeit können infolge von Peels auftreten.
Wesentlich ist das Risiko hypertropher Narben, das ab 50% TCA signifikant erhöht ist und das vor allem an Hals, Handrücken, Streckseiten der Unterarme und den anderen, keloiddisponierten Arealen besteht. Darüber hinaus besteht nach dem Eingriff eine verstärkte Empfindlichkeit der Haut gegen Licht, aber auch gegenüber thermischen Einflüssen.

Zusammenfassung

Chemopeelings sind in der Hand des versierten ästhetischen Dermatologen Instrumente, die differenzierte Therapien für eine Vielzahl von Dermatosen bzw. ästhetisch störenden Veränderungen ermöglichen. Wie auch bei operativen Eingriffen entscheiden u. a. die richtige Indikationsstellung und die Art der Peelings über das Ausmaß der Therapieerfolge. Detaillierte Aufklärung und Nachsorge sind voraussetzend, um die die Patientenzufriedenheit zu gewährleisten.

ao. Univ.-Prof. Dr. Jolanta Schmidt
Ambulanz für Endokrine und Ästhetische Dermatologie, Abteilung für Allgemeine Dermatologie, Universitätsklinik für Dermatologie, Wien