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Spectrum Onkologie 03/11

Hepatobiliäre Karzinome: „State of the Art“-Therapie und Zentrum innovativer Therapieentwicklung

Die Ambulanz für hepatozelluläre Karzinome (auch HCC-Ambulanz bzw. Hepatom-Ambulanz genannt) ist eine Spezialambulanz, die im Bereich der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie bereits vor einigen Jahren errichtet wurde. Sie befindet sich im Ambulanzbereich der Abteilung auf der Leitstelle 7i. Sie steht für alle Anfragen im Zusammenhang mit der Diagnosestellung, der Befundinterpretation, der Therapieplanung und Therapiedurchführung für alle Patienten mit primären Lebertumoren zur Verfügung. In erster Linie handelt es sich dabei um Patienten mit hepatozellulären Karzinomen, darüber hinaus aber auch um Patienten mit cholangiozellulärem Karzinom sowie um die gesamte Palette der Differenzialdiagnosen von Raumforderungen der Leber.

Das Angebot einer „State of the Art“-Therapie

Die Abklärung, Therapieplanung und Therapiedurchführung bei Patienten mit primären Lebertumoren erfordert heutzutage eine komplexe interdisziplinäre Interaktion. Dazu ist es in vielen Fällen nicht ausreichend, die stadiengerechten Therapiekonzepte zu kennen. Meist ist die interdisziplinäre Diskussion des therapeutischen, manchmal jedoch auch des diagnostischen Vorgehens durch die Experten aller zur Verfügung stehenden Therapiemodalitäten das beste Instrument, um einen idealen Therapieerfolg für den Patienten zu gewährleisten. Der Vorteil von spezialisierten Einheiten wie das AKH Wien besteht darin, dass alle diese Experten vor Ort vorhanden sind und sich im interdisziplinären Tumorboard zur Besprechung wöchentlich treffen. In der Koordination dieser Bestrebungen für Patienten mit primären Lebertumoren stellt die HCC-Ambulanz die wichtigste Anlaufstelle dar. Sie koordiniert die diagnostischen Schritte einerseits mit der Abteilung für Radiodiagnostik, andererseits mit der Bettenstation der Abteilung für die invasive diagnostische Abklärung bzw. die Evaluierung zur Lebertransplantation. Auch die präoperative Risikoevaluierung vor Leberresektion durch invasive Pfortaderdruckmessung mittels Lebervenenkatheter geschieht an der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie. Nach entsprechender diagnostischer Abklärung und Besprechung des therapeutischen Vorgehens im Tumorboard erfolgt dann je nach Krankheitsstadium die Zuweisung der Patienten an die Transplantambulanz zur Lebertransplantation, an die Abteilung für Allgemeinchirurgie zur Leberresektion oder an die Abteilung für interventionelle Radiologie für Radiofrequenzablation oder transarterielle Chemoembolisation (TACE). Die perkutane Äthanolinstillation oder die medikamentöse Therapie von HCC-Patienten werden an der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie selbst durchgeführt. Ein ähnliches Konzept wird auch bei Patienten mit cholangiozellulären Karzinomen angewandt, welche ca. 10% der Patienten mit primären Lebertumoren ausmachen, wobei hier zusätzlich im Bedarfsfall eine Kooperation mit der Abteilung für Onkologie besteht. Die interventionelle Therapie an den Gallengängen erfolgt mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) an der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie oder im Falle der Notwendigkeit eines perkutanen Zugangs über die Abteilung für interventionelle Radiologie.
Neben der Übernahme des umfassenden Patientenmanagements von Patienten mit primären Lebertumoren werden von der HCC-Ambulanz im Bedarfsfall auch nur einzelne Teile des Managements angeboten. So können z.B. externe Patienten zur Besprechung im Tumorboard des AKH angemeldet oder Konsultationen bzgl. extern durchzuführender Therapiemaßnahmen durchgeführt werden. Ab gerundet wird das Spektrum der Leistungen durch das Angebot einer adäquaten Tumornachsorge bei kurativ behandelten Patienten, die nach einer Resektion, Radiofrequenzablation oder Lebertransplantation als tumorfrei zu betrachten sind, aber wegen der unterschiedlich hohen, jedenfalls relevanten Rezidivraten dennoch einer kontinuierlichen hepatologischen Betreuung zusammen mit einer onkologischen Nachsorge bedürfen.

Innovative Therapieentwicklung bei primären Lebertumoren

Nachdem es sowohl bei den kurativen als auch insbesondere bei den palliativen Behandlungsregimen für primäre Lebertumoren noch sehr viel Raum für Verbesserungen gibt, ist die HCC-Ambulanz an der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie nicht nur hochspezialisierte klinische Versorgungseinheit, sondern vor allen Dingen auch das größte Studienzentrum für Patienten mit hepatozellulärem Karzinom in Österreich. Hier wurden und werden regelmäßig Studien zur Verbesserung der therapeutischen Regime in fast allen Stadien der Erkrankung durchgeführt und angeboten, wobei die Studienleitung zum großen Teil bei uns, in mehreren Fällen jedoch auch bei unseren Partnern an den anderen in die Behandlung von primären Lebertumoren involvierten Abteilungen (Transplant, Allgemeinchirurgie, interventionelle Radiologie, Onkologie) liegt und die Patienten je nach Situation und persönlichem Wunsch an die entsprechenden Stellen weitergeleitet werden.
Das interdisziplinäre Patientenmanagement ist also nicht nur im therapeutischen Bereich, sondern auch im Bereich der therapeutischen Weiterentwicklung, den klinischen Studien, umgesetzt. So wurden in der Vergangenheit am AKH Untersuchungen über die adjuvante medikamentöse Therapie nach kurativer Behandlung durch Resektion oder Radiofrequenzablation, die Entwicklung der Chemoembolisation mit Drug-eluting Beads (DEB), die Kombinationstherapie aus DEB-TACE und medikamentöser Therapie ebenso wie der kombinierte Einsatz von molekular gezielten Therapien im fortgeschrittenen HCC mitentwickelt.
Aktuell werden neue molekular gezielte Substanzen in der Erstlinientherapie des fortgeschrittenen HCC untersucht: Einerseits wird der Multikinaseinhibitor Linifanib (VEGF- und PDGF-Rezeptor-Inhibitor) und in naher Zukunft auch der Multikinaseinhibitor Vargatef (hemmt die VEGF-Rezeptoren 1–3, FGF-Rezeptoren 1,3, PDGFR) und die Kombination auf Sorafenib und Everolimus in der Erstlinientherapie beim fortgeschrittenen hepatozellulären Karzinom im Vergleich mit Sorafenib getestet. Ziel dieser Untersuchungen ist es, einerseits eine Substanz oder eine Substanzkombination mit besserer Wirksamkeit als Sorafenib zu finden bzw. bei ähnlicher Wirksamkeit ein Regime mit einem geringeren bzw. anderen Nebenwirkungsprofil, welche eine individualisierte Therapie unserer Patienten zulassen würde. Darüber hinaus gibt es derzeit nach wie vor keine zugelassene Zweitlinientherapie für Patienten, die auf Sorafenib entweder nicht angesprochen haben oder bei denen die Therapie mit Sorafenib wegen höhergradiger Nebenwirkungen auf die Substanz abgebrochen werden musste. Deshalb werden an der Abteilung derzeit sowohl Everolimus, ein mTOR-Inhibitor, als auch Ramucirumab, ein intravenös zu verabreichender monoklonaler VEGFR-2-Inhibitor bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC untersucht. In Frage kommen für diese Phase-III-Studien Patienten in gutem Allgemeinzustand, die auf eine Vortherapie mit Sorafenib nicht ausreichend angesprochen und in weiterer Folge jetzt eine Krankheitsprogression hatten bzw. die auf Sorafenib höhergradige Nebenwirkungen entwickelt haben. Dies bietet uns die Möglichkeit, dass Patienten, für die es aktuell keine Behandlungsoptionen mehr gibt, unter kontrollierten Bedingungen mit neuen Substanzen behandelt werden können. Wir können so einerseits die Entwicklung einer Zweitlinientherapie beschleunigen, andererseits unseren Patienten die Möglichkeit anbieten, frühzeitig eine möglicherweise lebensverlängernde Therapie zu erhalten. Darüber hinaus können Patienten auch in eine prospektive Evaluierung der Radioembolisation (SIRT mit 90Yttrium-Partikeln) beim intermediären und fortgeschrittenen HCC eingeschlossen werden. Die Radioembolisation gilt derzeit als experimentelle Therapie für das hepatozelluläre Karzinom, die bisher vorliegenden umfangreichen, aber noch unkontrollierten Erfahrungen lassen jedoch auf eine mit der aktuellen Standardtherapie durchaus vergleichbare Wirksamkeit hoffen.

Zusammenfassend fungiert die Ambulanz für hepatozelluläre Karzinome als primäre Anlaufstelle für alle Patienten mit hepatozellulären Karzinom bzw. primären Lebertumoren und sieht ihre Kernaufgaben in der Koordination des interdisziplinären Patientenmanagements sowohl in der Routine als auch in der wissenschaftlichen Weiterentwicklung von zukünftigen Behandlungsstrategien.

Univ.-Prof. Dr. Markus Peck-Radosavljevic
Leiter der HCC-Studiengruppe, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Wien