Ist Osteoporose in Österreich (k)ein Thema?

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Spectrum Osteoporose 02/10

Ist Osteoporose in Österreich (k)ein Thema?

Ein unfallchirurgischer Versuch, das Problem Osteoporose bewusster zu machen!

Sucht man im Internet unter dem Stichwort „Osteoporose", dann bekommt man allein für Österreich mehrere 100.000 Antworten. Das Interesse an Osteoporose scheint also enorm hoch zu sein. Im unfallchirurgischen Alltag wird man allerdings rasch eines Besseren belehrt.

Kaum eine Patientin oder ein Patient, der mit einem typischen osteoporotischen Knochenbruch zur Behandlung kommt, betreibt eine Osteoporoseprophylaxe oder weiß zumindest über eine mögliche Osteoporoseprophylaxe Bescheid.
Unter Statista 2009 findet sich eine Umfrage, laut der, auf die Frage, ob Interesse an Informationen an Osteoporose besteht, auch wenn man selbst nicht betroffen sein sollte, Männer in 93% mit nein antworten, und 81% der Frauen in der Altersgruppe 50 bis 60 sind ebenfalls nicht interessiert.

Hohe Folgekosten einer mangelnden Awareness

2007 wird im ersten Österreichischen Osteoporosebericht der Sanitätsverwaltung als Erstes einbekannt, dass für Österreich keine Zahlen vorliegen, aber man mit ca. 740.000 von Osteoporose Betroffenen rechnet.
Die Kosten für 14.000 osteoporosebedingte Schenkelhalsfrakturen in Österreich werden mit 1,7 Milliarden Euro beziffert und damit läge Österreich unter den EU 25 an der Spitze.
Auch bei einem Vergleich der Kosten von 520.000 Wirbelkörperfrakturen der EU 15 aus dem Jahre 2003 liegt Österreich bei den Kosten absolut an der Spitze. Von den geschätzten 740.000 Osteoporosepatienten wurde nach statistischen Unterlagen in Österreich lediglich ein Fünftel behandelt. Im Durchschnitt werden aus österreichischen Krankenhäusern ca. 8.000 Patienten mit der Hauptdiagnose Osteoporose und ca. 60.000 Patienten mit der Nebendiagnose Osteoporose entlassen, wobei 11% davon mit einem Bruch verbunden sind. Auffällig ist, dass die häufigsten osteoporotischen Frakturen, die Wirbelkörperfrakturen, die am wenigsten diagnostizierten sind. Nicht einmal die Hälfte der Wirbelkörperfrakturen würden klinisch untersucht und nur ca. 25% davon stationär aufgenommen.

Bei Frakturen an osteoporotische Genese denken

Gemäß der WHO-Definition der Osteoporose handelt es sich um eine systemische Skeletterkrankung mit Verringerung der Knochenmasse und Veränderung der Mikroarchitektur des Knochens, die mit einer Abnahme der Knochenfestigkeit und einem gesteigerten Risiko für Frakturen an Prädilektionsstellen verbunden ist. Der WHO-FRAX-Algorithmus listet Risikofaktoren wie Familienanamnese, Begleiterkrankungen, BMI, Rauchen, Alkohol und persönliche Frakturanamnese auf.

Typische osteoporotische Frakturen: Unbestritten und durch Studien belegt ist, dass die Sturzrate im Alter deutlich zunimmt, dass Frauen wesentlich häufiger stürzen als Männer und dass es typische osteopenie- oder osteoporosebedingte Frakturen gibt. Typisch dafür ist die Anamnese - der Sturz im Niveau, der zu einer Wirbelkörperfraktur, einer Schenkelhalsfraktur, einer Oberarmfraktur oder Speichenfraktur führt. Es besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Knochendichte und dem Frakturrisiko. Vergleicht man das Viertel der Menschen mit den niedrigsten Knochendichtewerten mit dem Viertel mit den höchsten Werten, dann ist das Knochenbruchrisiko bei reduzierter Dichte um das Zehnfache erhöht. Unter den typischen osteoporosebedingten Brüchen sind die Wirbelkörperbrüche und die Schenkelhalsbrüche sicher die schwerwiegendsten.

Diagnostik-Pitfalls bei vertebralen Frakturen: Osteoporosebedingte Wirbelkörperfrakturen werden tatsächlich in einem hohen Prozentsatz nicht zeitgerecht diagnostiziert.
Die Patientin/der Patient kommt nach einem banalen Sturz mit Schmerzen und üblicherweise werden die Röntgenaufnahmen im Liegen durchgeführt.
Eine osteoporosebedingte Fraktur richtet sich unter diesen Bedingungen im frischen Zustand in der Regel dermaßen auf, dass sie im Röntgen übersehen werden kann. Es ist daher unerlässlich, Aufnahmen im Stehen durchzuführen und, bei anhaltender Schmerzsymptomatik, diese Aufnahmen in einer Woche zu wiederholen (siehe Abb.).
Übersehene Wirbelbrüche verursachen nicht nur jahrelange Schmerzen, sondern führen auch zu einer schmerzhaften Verformung der Wirbelsäule mit Verlust der Körpergröße und einer Zunahme der Sterblichkeit um mehr als das Achtfache (Cauley, Osteop Int 11/2000). Mit einer zeitgerechten Kyphoplastie oder Vertebroplastie steht uns heute eine gute Behandlungsmöglichkeit der osteoporotischen Wirbelfraktur zur Verfügung. Zumindest aber sollte die diagnostizierte Wirbelkörperfraktur Anlass für eine Osteoporoseuntersuchung, -therapie und -prophylaxe sein.

Die Folgen eines Schenkelhalsbruches

sind noch dramatischer: Nach Statistiken aus der Bone and Joint Decade 2000-2010 bleibt bei 50% der Patienten die Gehfähigkeit eingeschränkt, jeder 5. Patient muss in ein Pflegeheim eingewiesen werden. Betroffen sind in 85% geistig rüstige Selbstversorger, die sich den Lebensabend ohne Frakturen anders gestalten könnten.
In der unfallchirurgischen Praxis erlebt man, dass der Großteil der osteoporose-bedingten Frakturen Frauen in der Postmenopause zwischen 50 und 70 Jahren betrifft, aber auch Männer sind durch eine Altersosteoporose betroffen. Eine sekundäre Osteoporose ist mit 5% eher selten.

Konsequenzen für die klinische Praxis

Im Österreichischen Osteoporosebericht 2007 bezeichnen die niedergelassenen Ärzte den Informationsaustausch zwischen Patienten, Krankenhaus und Praxis als mangelhaft und verbesserungswürdig. Eine Umfrage unter 68 Unfallabteilungen in Österreich ergab, dass typische osteoporoseinduzierte Frakturen bei Patienten über 60 Jahren nur in 20% mit der Diagnose „Osteoporose" ergänzt werden. Es erschien uns daher notwendig, einen gewissen Automatismus im Thermenklinikum Mödling und Baden einzuführen (siehe Tab.).

Diagnose- und Informationsfluss-Automatismus: Schon seit 2005 wird bei den typischen Frakturen nach einem Bagatelltrauma im thorakalen oder lumbalen Wirbelkörperbereich, im schenkelhalsoder hüftnahen Bereich und bei einer Speichenfraktur bei jeder Frau nach der Menopause bzw. bei jeder Patientin und jedem Patienten über 60 Jahre „automatisch" die Zusatzdiagnose Osteoporose vergeben.
Scheint in der Diagnose Osteoporose auf, dann werden EDV-gestützt bei der Entlassung „automatisch" eine Patienteninformation und eine Arztinformation für den Hausarzt bzw. weiterbehandelnden Arzt ausgedruckt und verschickt. Die Formulare können von der Website der ÖGKM heruntergeladen werden.* Die Unfallabteilung fungiert in diesem Modell also nur als Monitor, Therapie-und Erfolgsträger sind die Hausärzte.

Medikamentöse Sekundärprophylaxe: Während des stationären Aufenthaltes wird mit einer Osteoporosebasistherapie mit Kalzium und Vitamin D3 begonnen und versucht, in Richtung einer Sekundärprophylaxe zu motivieren. Am besten ist aus unserer Erfahrung noch die Vitamin-D3-Therapie zu vermitteln, insbesondere mit dem Hinweis, dass ein Vitamin-D3-Mangel Stürze fördert und dass in unseren Breiten, vor allem im Winter ein Vitaminmangel fast nicht zu vermeiden ist.

Beratung zu einem sekundärpräventiven Lifestyle: Schwieriger ist es, hinsichtlich einer Lebensstiländerung mit Gymnastik und vor allem Krafttraining zu überzeugen. Auch Protektoren, die mittlerweile sogar in brauchbarer Form angeboten werden, finden kaum Zustimmung. Hinsichtlich der empfohlenen Kalziumzufuhr pro Tag herrscht nicht nur unter den Betroffenen, sondern auch gelegentlich unter Ärzten ein erhebliches Wissensdefizit was die „Kalziumräuber" in der Nahrung anbelangt, wie Phosphate, Alkohol, Koffein, Zucker, Salz etc., und Interaktionen mit NSAR, die die Kalziumaufnahme im Magen verringern.

Die physikalische Therapie, vor allem das allein zielführende Krafttraining, ist in der Regel bei unseren Patienten, die ja bereits eine osteoporosebedingte Fraktur haben, nur selten möglich. Diese Prophylaxe wäre in jüngeren Jahren zu forcieren (Schulsport).
In der Gesundheitsbefragung der Statistik Austria 2006/2007 antworten Männer zwischen 15 und 29 auf die Fragestellung: „Sind Sie körperlich aktiv, d. h. schwitzen Sie 3-mal in der Woche durch körperliche Aktivität?" in 42% mit ja, Frauen zwischen 15 und 29 in 25%. Bei über 60 Jahren sind es nur mehr 20%, die diese Antwort bejahen.

Fazit: In der Unfallchirurgie konnten zwar durch Weiterentwicklung der Frakturimplantate und Zementtechniken für osteoporotische Knochen wesentliche Verbesserungen erzielt werden, durch geeignete Prophylaxe wäre aber wahrscheinlich jeder zweite osteoporotisch bedingte Knochenbruch zu verhindern! In erster Linie durch Verbesserung der körperlichen Fitness, Vitamin D und Kalzium als Basisprophylaxe und Reduktion von Risikofaktoren.
Gemessen an der derzeitigen Situation haben wir noch einen weiten Weg der Aufklärung zum Problem Osteoporose vor uns und die Sensibilisierung für die Risikofaktoren steckt überhaupt in den Kinderschuhen. Jede Fachrichtung wird dazu einen Beitrag zu leisten haben.
Eine wünschenswerte, vermehrte interdisziplinäre Vernetzung der Unfallchirurgie mit osteologisch versierten Fachrichtungen steht erst am Anfang.

Univ.-Doz. Dr. Titus Gaudernak
seit 1. 8. 2009 emeritierter Primarius der Unfallabteilung Mödling