Diagnose und Therapie 2010

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Spectrum Osteoporose 02/10

Diagnose und Therapie 2010

Manifeste Osteoporose

Die Osteoporose ist ein Gesundheitsproblem von gesellschaftlicher und ökonomischer Bedeutung, da osteoporotische Frakturen nicht nur zu irreversiblen Einbußen an Lebensqualität und zu Behinderung führen, sondern sie verursachen auch direkte und indirekte Kosten im Gesundheitssystem. Ein Überblick über die derzeitigen Diagnose- und Therapiemöglichkeiten.

Die Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter, die aufgrund der abnehmenden Knochendichte, den Knochen wesentlich anfälliger für Brüche macht. In 95% der Fälle handelt es sich um eine primäre Osteoporose. Im Gegensatz dazu ist bei der sekundären Osteoporose (in 5% der Fälle) eine andere Grunderkrankung, eine medikamentöse Behandlung (z. B. Glukokortikosteroide, Protonenpumpenhemmer, niedermolekulares Heparin) oder starke Bewegungseinschränkung (Immobilisation, z. B. in Form von Bettlägerigkeit) für die Osteoporose verantwortlich. Aufgrund des zunehmenden Lebensalters der Bevölkerung wird in den nächsten Jahren ein Zuwachs an Osteoporosepatientlnnen erwartet, wobei 80 % aller Betroffenen postmenopausale Frauen sind.
Bei der Osteoporose-Vorbeugung kommt der Ernährung, insbesondere der Aufnahme von Kalzium und Vitamin D besondere Bedeutung zu. Etwa 20-30% des mit der Nahrung angebotenen Kalziums können vom Darmtrakt aufgenommen werden, dies sinkt mit höherem Lebensalter. Erwachsenen wird eine tägliche Gesamtkalziumzufuhr von 1.000 mg empfohlen. Für Frauen in den Wechseljahren und für Männer ab 65 Jahren empfiehlt die WHO 1.300 mg täglich. Im Hinblick auf die Vitamin-D-Aufnahme werden in Europa für ältere Personen (≥ 65 Jahre) 400 IE Vitamin D/Tag empfohlen, wobei nur 20% des erforderlichen Bedarfs mit der Nahrung abgedeckt werden. Viele der Patienten erreichen jedoch mit dieser Supplementierung den Zielbereich nicht. Experten fordern daher basierend auf epidemiologischen, aber auch experimentellen Daten die Anhebung der Empfehlung für den täglichen Mindestbedarf zwischen 800 und 2.000 IE Vitamin D3. Ein Vitamin-D-Status kann durch die Bestimmung des 25-Hydroxy-Vitamin D (25-OH-D) erhoben werden.
Neben der Ernährung spielt auch ein aktiver Lebensstil eine wesentliche Rolle beim Aufbau von Knochenmasse bzw. beim Erhalt der Knochenmineraldichte. Bei beginnender oder bereits eingetretener Osteoporose müssen jedoch jene Sportarten mit Vorsicht betrieben werden, die abrupte Bewegungen erfordern. Insgesamt soll jedoch im Hinblick für viele Gesundheitsaspekte die Bewegungsfreude aufrechterhalten werden. Da die Frakturrate von Personen ≥ 65 in direktem Zusammenhang mit dem erhöhten Sturzrisiko steht, gilt es über Prävention Stürze zu vermeiden. In den bereits angebotenen Bewegungsprogrammen wird besonderes Augenmerk auf Kraft, Balance, Ausdauer und Flexibilität gelegt.

Diagnostik

Wesentlich für die Diagnose sind Anamnese und Risikoerfassung sowie die klinische Untersuchung. Ein Röntgen der Lendenwirbelsäule sollte obligat sein. Zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseursachen sollte auch auf ein Basislabor aus differenzialdiagnostischer Sicht nicht verzichtet werden (Tab. 1). Als Standard zur Erfassung des Frakturrisikos bei Osteoporose gilt die 2-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (Dual X-Ray Absorptiometry, DXA). Das Ergebnis der Knochendichtemessung (T-Wert), das durch Volumen und Mineralgehalt der mineralisierten Knochenmatrix bestimmt wird, gilt als diagnostisches Kriterium zur Erfassung des Frakturrisikos, im Vergleich des gemessenen Knochendichtewertes an der Population junger erwachsener Frauen (Tab. 2).

Indikation zur Knochendichtemessung: Diese ist bei Erwachsenen streng gestellt und sollte bei Frauen ab dem 65. Lebensjahr durchgeführt werden, bei starken Risikofaktoren in jedem Alter, bei Männern ab dem 70. Lebensjahr. Ist bereits eine Fragilitätsfraktur erfolgt, so gelten dieselben Kriterien wie bei erhöhten Risikofaktoren. Leidet ein Patient an einer Erkrankung, die mit niedrigerer Knochendichte oder raschem Knochenverlust einhergeht, oder liegt eine langfristige Medikamenteneinnahme vor, die den Knochenverlust beschleunigt, so sollte eine Knochendichtemessung unabhängig vom Alter erfolgen. Stellt sich eine Osteoporose bereits in einer konventionellen Röntgenaufnahme dar, so ist zur Diagnose der Osteoporose eine Knochendichtemessung nicht mehr erforderlich.
Spezielle klinische oder wissenschaftliche Fragestellungen können durch eine Knochenbiopsie geklärt werden (transiliakal).

Fracture Risk Assessment Tool (FRAX): Ziel der Diagnostik ist es, jene Patienten zu erfassen, bei denen ein hohes Frakturrisiko vorliegt und daher therapeutische Maßnahmen indiziert sind. Anhand des FRAX-Tools können die sieben definierten Risikofaktoren erhoben werden:

• Body Mass Index 20 vs. 25 kg/m²)
• Fraktur nach dem 50. Lebensjahr
• Hüftfraktur eines Elternteils
• Rauchen (gegenwärtig)
• systemische Glukokortikoidtherapie
• Alkoholmissbrauch (> 2 Einheiten/Tag)
• rheumatoide Arthritis

Der FRAX gilt bisher noch nicht als Standard in der Diagnostik der Osteoporose, stellt aber ein wichtiges Hilfsmittel in der Therapieentscheidung dar.

Therapiemöglichkeiten

Um eine richtige Therapieentscheidung treffen zu können, werden neben den Knochendichtewerten das Alter, Sturzrisiko, Frakturstatus, mögliche Immobilität, Begleiterkrankungen und laufende Medikation miteinbezogen. Prinzipiell unterscheidet man eine antiresorptive Therapie, von einer proliferativen Therapie.

Antiresorptive Therapie:

• Bisphosphonate: Diese können sowohl in peroraler als auch parenteraler Form verabreicht werden. Durch die Anlagerungen die Knochenoberfläche hemmen sie einerseits die Mineralisation der Knochensubstanz, andererseits verhindern sie den Knochenabbau durch Hemmung der Osteoklasten.
Bisphosphonate werden im Darm schlecht resorbiert und bilden mit Kalzium unlösliche Komplexe. Die Resorptionsquote nach oraler Einnahme liegt in etwa bei 1% der eingenommenen Dosis. Etwa 20-50% der resorbierten Menge wird im Knochen gespeichert, der Rest innerhalb 24 Stunden mit dem Urin ausgeschieden. Nebenwirkungen betreffen meist den oberen Gastrointestinaltrakt. Bei parenteraler Gabe können auch grippeähnliche Symptome auftreten, die selbstlimitierend abklingen (Akutphase-Reaktion).

• SERMS sind Substanzen, die in ihrer Wirkung am Knochen den Östrogenen der Hormonersatztherapie ähneln. Die Wirkung auf Mammae und Endometrium fehlt jedoch fast zur Gänze, wodurch sie auch die Inzidenz von Östrogenrezeptor-positiven Mammakarzinomen verringern. Durch die 1-mal tägliche Einnahme konnte eine signifikante Verminderung vertebraler Frakturen nachgewiesen werden; nicht für Schenkelhalsfrakturen. Unerwünschte Wirkungen treten vor allem in den ersten 6 Behandlungsmonaten auf (Vasodilatation, thromboembolische Ereignisse, Wadenkrämpfe, periphere Ödeme, grippeähnliche Symptome), wobei die größte Bedeutung thromboembolischen Ereignissen zukommt.

• Hormonersatztherapie: Aufgrund des negativen Risiko-Nutzen-Profils sind Östrogene zur Frakturprophylaxe nicht empfohlen.

• Denosumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der im Knochenstoffwechsel die Effekte von Osteoprotegerin imitiert. Dieses von den Osteoblas-ten gebildete Protein gilt als Signalüberträger von Osteoblasten zu Osteoklasten. Die Applikation erfolgt alle 6 Monate (60 mg s. c.). Seit Mai 2010 ist Denosumab (unter dem Handelsnamen Prolia®) in der Europäischen Union zugelassen.

Proliferative Therapie:

• Parathormon (PTH) ist ein wichtiger Regulator des Kalzium- und Knochenstoffwechsels. Wird es in pulsatiler Form zugeführt (als 1-mal tägliche s. c. Applikation) stimuliert es die Osteoblasten und führt somit zur Knochenneubildung und damit zu einem deutlichen Absinken der Frakturrate. In Studien kam es bereits nach 12 Monaten es zu einem deutlichen Zuwachs der Knochendichte um 6,3% in der Lendenwirbelsäule. Die Therapiedauer ist auf 2 Jahre beschränkt und muss von einer antiresorptiven Behandlung gefolgt werden, um die gewonnene Knochenmasse zu erhalten. Die Erstattung erfolgt derzeit, wenn unter seit mindestens 2 Jahren laufender antiresorptiver Therapie weitere Frakturen aufgetreten sind. Zwei Präparate stehen für die Behandlung der fortgeschrittenen Osteoporose zur Verfügung: PTH 1-34 (Teriparatid) sowie PTH 1-84.

Strontium: Zu Strontiumranelat gibt es Befunde, dass es möglicherweise den Knochenabbau hemmt als auch den Knochenaufbau anregt. Es liegen Daten zur Reduktion vertebraler als auch nicht-vertebraler Frakturen vor. Strontium wird während der Therapie wie Kalzium in den neu entstehenden Knochen eingebaut, wodurch sich die Knochenmineraldichte erhöht, wobei das höhere Atomgewicht von Strontium falsch-hochpositive Veränderungen zeigt. Dies sollte in der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden.

Kombinationstherapien: Für Kombinationstherapien gibt es derzeit keine positive Evidenz. Daher sollten diese nur von Zentren durchgeführt werden. Hinsichtlich der Therapiedauer legen sich die Experten nicht fest, allerdings gilt es nach 3-5 Jahren eine Neuevaluierung hinsichtlich Fortführung anzustreben.

OÄ Dr. Christa Sittenthaler
Abteilung für Innere Medizin, Schwerpunkt Rheumatologie und Osteologie, Herz-Jesu-Krankenhaus, Wien

Prim. Univ.-Doz. Dr. Edmund Cauza
Abteilung für Innere Medizin, Schwerpunkt Rheumatologie und Osteologie, Herz-Jesu-Krankenhaus, Wien