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Spectrum Osteoporose 01/11

Osteopathien abseits der Osteoporose: Neoplastische Knochenläsionen II – Maligne Knochentumoren

Maligne Knochentumoren entstehen im Skelettsystem entweder primär – vorwiegend als Sarkome – oder sekundär als Metastasen von primär extraossären Tumoren. Zahlenmäßig überwiegen bei weitem Knochenmetastasen als sekundäre Läsionen im Vergleich zu primären Knochensarkomen. Während sich die Therapie von Metastasen nach dem jeweiligen Primärtumor richtet, erfordern primäre Knochentumoren eigene strikte diagnostische und therapeutische Maßnahmen.

Sekundäre Knochentumoren: Metastasen

Am häufigsten finden sich im Rahmen einer hämatogenen Aussaat Absiedelungen von Mamma-, Prostata-, Lungen-, Schilddrüsen- oder Nierenzellkarzinomen als Skelettmetastasen im Achsenskelett. Aufgrund der Altersverteilung der Ausgangstumoren werden Knochenmetastasen vorwiegend in der zweiten Lebenshälfte diagnostiziert. Am häufigsten ist dabei die Wirbelsäule betroffen (in ca. 60%). Zum Nachweis eignen sich insbesondere Skelettszintigraphie (osteoblastische Metastasen) sowie Computer- oder Kernspintomographie (osteolytische Metastasen). Die therapeutische Intervention (in der Regel palliativ) richtet sich nach der Art des extraossären Primärtumors, nach dessen Ausdehnung und nach der Biologie der Erkrankung. Es gilt durch die Therapie (Chemotherapie, Hormontherapie, Strahlentherapie) Symptome zu vermindern, Frakturen sowie eine gegebenenfalls drohende Rückenmarks-Kompression (Querschnitt) zu verhindern, die Lebensqualität zu erhalten (oder zu verbessern) und die Progression zu verzögern. Als additive Therapiemaßnahme haben neben analgetischer Therapie BMAs (Bone-modifying Agents), z. B. Bisphosphonate, einen bedeutsamen Stellenwert erreicht.

Primäre Knochentumoren

Während das multiple Myelom (Plasmozytom) – eine Knochenmarkerkrankung mit lytischen Knochenläsionen und Paraproteinämie – mit einer Inzidenz von 3 Fällen/100.000 noch den häufigsten primären Knochentumor darstellt, sind die eigentlichen Knochensarkome insgesamt sehr selten (0,2% aller Tumoren). Osteosarkome und Ewing-Sarkome, die typischerweise im Adoleszentenalter auftreten, zählen ebenso dazu wie Chondrosarkome und das maligne fibröse Histiozytom (MFH) des Knochens.
Klinisch auffällig werden die Tumoren in der Regel als tastbare Resistenz mit dem Leitsymptom lokalisierter Schmerz in diesem Bereich. Die zwingend erforderliche Probebiopsie zur histologischen Sicherung der Diagnose ist in der Durchführung kritisch und sollte bei Verdacht auf Sarkom bereits am Zentrum erfolgen, wo auch die definitive operative Sanierung geplant ist. Die obligate Diagnostik für die betroffene Tumorregion erfordert ein konventionelles Röntgen, eine Computer- oder besser Kernspintomographie (MRT) und Routinelabor (inklusive AP und LDH). Zum Metastasenausschluss ist zusätzlich eine Dreiphasen-Szintigraphie (ev. Positronen- Emissions-Tomographie-Untersuchung) und ein Thorax-CT erforderlich. Der anschließende Therapieplan verlangt zur Wahrung optimaler Heilungschancen je nach Art und Ausdehnung der Erkrankung in der Regel ein multimodales Vorgehen mit Chemotherapie, Operation und Strahlentherapie.
Das Osteosarkom ist ein seltener (Inzidenz: 2–3/Million/Jahr) und in der Regel ein hochmaligner Tumor (Ausnahme: parosteales Osteosarkom). Osteosarkome entstehen typischerweise in der Metaphyse eines langen Röhrenknochens und die Tumorzellen bilden direkt Osteoid. Es gibt eine Reihe von histologischen Untergruppen, wobei der osteoblastische, der chondroblastische und der fibroblastische Subtyp zu den häufigsten zählen. Die Ursachen sind noch unbekannt, 60% der Patienten sind jünger als 25 Jahre, immerhin 30% sind älter als 40 Jahre. Bei der älteren Patientengruppe können prädisponierende Faktoren wie ein langjähriger Morbus Paget oder eine vorangegangene Strahlentherapie auffällig sein (sekundäre Osteosarkome). 10–20% der Osteosarkome sind bereits bei Diagnosestellung metastasiert, wobei in 80–90% der Fälle die Lunge betroffen ist und deutlich seltener der Knochen („skip lesions“).
Basierend auf den Erfahrungen der Vor- Chemotherapie-Ära (1970er-Jahre) mit einer Überlebenschance von nur 20% trotz radikaler chirurgischer Therapie muss das Osteosarkom als systemische Erkrankung gesehen werden. Das hat dazu geführt, dass seit dem Nachweis der Wirksamkeit von Chemotherapie nun generell vor der definitiven operativen Sanierung (neoadjuvant) und nach der Resektion (adjuvant) eine Chemotherapie durchgeführt wird. Die aktuellen Chemotherapieprotokolle (z. B. COSS 96 und EUROBOSS) enthalten teilweise supraletale Dosen von einzelnen Substanzen und erfordern in der Verabreichung entsprechende onkologische Erfahrung (Abb.). Dem Ansprechen auf die Chemotherapie kommt wesentliche prognostische Bedeutung zu. Die Nekroserate wird prozentual im Resektat ermittelt und in 6 Graden nach Salzer-Kuntschik angegeben. Zusammen mit dem Regressionsgrad, der Lage des Tumor, dessen Größe und Resektionsrand kann damit die individuelle Prognose sehr gut eingeschätzt werden. Nicht nur für die Onkologen, sondern auch für die orthopädischen Tumorchi - rurgen stellt die Behandlung von Osteosarkomen aufgrund der erheblichen Defektgröße eine Herausforderung dar. Im Lichte der hohen Heilungsrate durch dieses multimodale Therapiekonzept bei meist jungen Patienten entstehen nunmehr langfristig erhebliche technische Anforderungen für Tumorendoprothesen. Zur Vermeidung von Revisionen und sekundären Amputationen werden heute modulare multiaxiale Prothesensysteme erfolgreich eingesetzt.
Ewing-Sarkom und primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET): Noch seltener als das Osteosarkom wird ein Ewing- Sarkom diagnostiziert (Inzidenz: 1/Million/ Jahr). Die betroffenen Patienten sind zu 75–90% jünger als 20 Jahre und bevorzugt sind metadiaphysäre und diaphysäre Bereiche der Knochen betroffen. Die Tumoren entspringen im Markraum, haben ein hochaggressives Wachstum mit permeativem Wachstumsmuster mit reaktiven Knochenveränderungen (z. B. periostales lamelläres Zwiebelschalenmuster). In der Gruppe der Ewing-Sarkome sind eng verwandte Läsionen zusammengefasst mit kleinen einförmigen Zelltypen mit runden Kernen, die eine Reihe von konsistenten chromosomalen Translokationen aufweisen, von denen die t(11;22) (q24;q12) (EWS-FLI1-Fusion) am häufigsten ist.
Auch beim Ewing-Sarkom konnte die Prognose erst durch die Einführung der Chemotherapie in das Therapiekonzept deutlich verbessert werden (aktuelles Therapieprotokoll:  EURO-EWING 99). Wegen vergleichsweise deutlich schwieriger vollständig zu resezierender Tumoren im Körperstammbereich (mit erheblichem funktionellen Defizit) hat die Bestrahlung als ersatzweises lokales Verfahren große Bedeutung. Die Prognose ist kombiniert mit Chemotherapie etwas schlechter als die Kombination von Chemotherapie und vollständiger Resektion. Generell ist die Prognose von Patienten mit lokalisiertem Ewing-Sarkom schlechter als von Patienten mit Osteosarkom und es kommt häufiger zu Lokalrezidiven. Die Prognose wird beeinflusst vom primären Tumorvolumen (> 200 ml ungünstig) und vom Ansprechen auf die Chemotherapie.
Chondrosarkom: Das Haupterkrankungsalter von Chondrosarkomen liegt zwischen 40 und 60 Jahren (Inzidenz: ca. 2/Million/Jahr). Das Spektrum von Chondrosarkomen ist weit und hängt in erster Linie von ihrer histologischen Differenzierung ab. Bei G1-Tumoren, die oft jahrelang langsam gewachsen sind, ist bei chirurgischer Resektabilität mit weiten Resektionsrändern die Prognose exzellent, während ein dedifferenziertes Chondrosarkom eine ungünstige Prognose vorgibt und zu Metastasierung neigt. Die Unterscheidung von hochdifferenzierten  Chondrosarkomen und gutartigen Läsionen wie Enchondromen kann im Einzelfall schwierig sein und erfordert eine zusammenfassende Beurteilung von Klinik, Radiologie und Histologie. In der Behandlung kommt der Resektion bzw. dem erzielbaren Resektionsstatus die größte Bedeutung zu, da Bestrahlung und Chemotherapie wenig Effizienz zeigen.  

OA Dr. Ferdinand Ploner
Universitätsklinik für Innere Medizin, Klinische Abteilung für Onkologie, Medizinische Universität Graz