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Spectrum Osteoporose 01/11

Osteopathien abseits der Osteoporose: Morbus Paget – oft ein Zufallsbefund

Nach wie vor ungeklärte Kausalursache für lokal enthemmte Osteoklasten

Osteodystrophia deformans (Morbus Paget) ist definitionsgemäß eine lokalisierte Knochenerkrankung, die monostotisch oder polyostotisch auftreten kann, ein äußerst variables klinisches Bild bietet und mit gesteigertem Umbau und daraus resultierenden Formveränderungen einhergeht.

Epidemiologie

Paget publizierte 1877 erstmals eine exakte Beschreibung dieser Erkrankung. In paläopathologischen Untersuchungen wurden Paget-Herde schon in ägyptischen Mumienknochen nachgewiesen. Allerdings deuten archäologische Studien darauf hin, dass diese Erkrankung ihren Ausgang in England genommen hat und mit 5,4% in dieser Region die höchste Prävalenz zeigt. Die familiäre Häufung dieser Erkrankung mit bis zu 40% im ers ten Verwandtschaftsgrad spricht für eine genetische Prädisposition.
Der Deutsche Pathologe Schmorl beschrieb 1932 nach Aufarbeitung eines großen Sektionsgutes eine Morbiditätsrate von 3%. Nachfolgend wurde in England eine Häufigkeit von 3,7% in einem Autopsiegut gefunden, wobei nur bei 7% zu Lebzeiten die Erkrankung diagnostiziert worden war. Die oben angegebene Prävalenzzahl von 5,4% stammt aus den 1970er-Jahren des vorigen Jahrhunderts. Interessant ist, dass die Erkrankung eine sinkende Prävalenz aufweist – neuere Untersuchungen in Großbritannien sprechen von einer Prävalenz von nur mehr 2%. Der Rückgang der Morbidität dieser Erkrankung kann durch eigene Beobachtungen bestätigt werden.

Ätiopathogenese

Die Ätiopathogenese der Paget’schen Erkrankung ist nach wie vor ungeklärt. Der elektronenoptische Nachweis von Einschlusskörpern in den Kernen der befallenen Osteoklasten, die Sequenzen von Paramyxoviren (RNA-Viren) besitzen, zeigt in Richtung einer viralen Genese („slow virus infection“). Der Nachweis von intakten Viren ist jedoch bisher nicht gelungen. Dass die Paget-Läsionen immer in Knochenregionen mit rotem Knochenmark vorkommen, spricht für eine besondere Rolle der benachbarten Stromazellen in der Entstehung der befallenen Osteoklasten. Der Defekt dürfte in einer Ubiquitinierung von I-kappa B (IkB) liegen. Eine Degradation durch Proteosomen führt zu einer Freisetzung von p65, einer Komponente von NF-kappa B (NFkB). Nachgewiesen werden konnte eine Dysregulation der Osteoklastenaktivität im RANK/NFkB-Pathway. Histologisch kommt es zum Auftreten von Riesenosteoklasten, weiters zu einer Markraumfibrose und einer Vermehrung von Kapillaren. Auf eine Verbindung Richtung Neoplasie deutet der vermehrte Nachweis von Onkogenen (Bcl-2, Proto- Onkogen C-fos). Der überstürzte Knochenabbau wird mikroskopisch als mosaikartige Struktur sichtbar, die irreguläre Kittlinien beinhaltet.

Krankheitsbild

Die Paget-Erkrankung ist zunächst durch Symptomlosigkeit charakterisiert. Fortgeschrittene Fälle weisen nur bei 5% Symptome auf, sodass die Erkrankung in der Regel im Rahmen radiologischer oder routinemäßiger Laboruntersuchungen entdeckt wird.
Die betroffenen Knochenareale sind überwärmt und schmerzhaft. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zur Skelettdeformierung, in Einzelfällen treten Symptome der Raumforderung und Hörverlust, Hirndrucksteigerung, Diabetes insipidus oder auch charakteristische neurologische Symptome in Erscheinung. Als häufigste Komplikation ist die Spontanfraktur zu nennen. Bei einem ausgedehnteren, polyostotischen Befall kann es zum Auftreten einer Hyperkalzämie mit nachfolgender Hyperkalziurie kommen, deren Folge eine Nephrolithiasis ist. Eine weitere seltene kardiovaskuläre Komplikation stellt ein sich entwickelnder AV-Shunt mit Endokardsklerose dar. Wenn auch selten – in 0,2% der Fälle –, kann diese Erkrankung sarkomatös entarten.

Diagnostik

Der Zufallsbefund einer erhöhten alkalischen Phosphatase (ALP) ist ein Hinweis für das Vorliegen dieser Erkrankung. Falls möglich, sollte zunächst das für den Knochen spezifische Isoenzym der ALP bestimmt werden. Im nächsten Schritt erfolgt eine Knochenszintigraphie, um Areale mit erhöhter Isotopenspeicherung nachweisen zu können, danach wird eine gezielte radiologische Untersuchung vorgenommen. Die ersten Veränderungen der Paget’schen Erkrankung können nativradiologisch unbemerkt bleiben. Anfangs entstehen lokale Knochenaufhellungen, vorwiegend am Schädel (Osteoporosis circumscripta cranii), die als kalkarmes Umbaufeld imponieren. Das Fortschreiten der Erkrankung führt zu einer Verdichtung und Vergröberung der Knochenarchitektur, die als grobsträhnige Struktur bezeichnet wird. Weiters kommt es zu einer Vergrößerung des befallenen Knochens. Im fortgeschrittenen Stadium sind bizarre Verformungen der befallenen Skelettanteile (Hirtenstab des Femurs), zum Teil mit Spontanfrakturen, zu beobachten.
Eine plötzliche Exazerbation zunächst mono-, später polyostotisch spricht für eine sarkomatöse Entartung und bedarf einer bioptischen Klärung. Differenzialdiagnostisch kommen sämtliche Erkrankungen in Frage, die mit radiologischen Skelettverdichtungen einhergehen. Hierher gehören primäre wie sekundäre neoplastische Knochenerkrankungen als auch die fibröse Knochendysplasie und unter anderem regionale Hyperostosen bzw. Osteome. Bei nicht eindeutigem Befund klärt in der Regel die Knochenbiopsie. uPrinzipiell kann jeder Knochen von dieser Erkrankung betroffen sein, es ist jedoch charakteristisch, dass hauptsächlich das Becken (70%), die LWS (53%) und der Schädel (42%) befallen werden. Selten tritt die Erkrankung an der Fibula, der Clavicula und den Knochen des Handskeletts auf.

Therapie

Seit der Einführung von Bisphosphonaten ist es möglich, die Erkrankungsaktivität so zu reduzieren, dass es zu keiner weiteren Progression dieser Erkrankung kommt. In der Tab. sind die einzelnen medikamentösen Therapieoptionen ersichtlich. Durch regelmäßige Kontrollen der serologischen Knochenabbauparameter wie CTX kann man die einzelnen Therapiezyklen exakt erfassen. Für fortgeschrittene Fälle stehen noch Symptomatika (NSAR/Analgetika) sowie physikalische Therapiekonzepte zur Verfügung und im Einzelfall ist auch eine chirurgische Sanierung einer Fraktur notwendig.   

Prim. Univ. Prof. Dr. Hans Bröll
Ärztliche Leitung, Rheuma-Zentrum Wien-Oberlaa, Ambulante Kur & Therapie, Therme Wien Med, Wien

^{Literatur
1) Abelson A., Curr Med Res Opin 2008
2) Haberhauer G. et al., Der Rheumatologe 2008; 2:16-17
3) Langston A.L. et al., Rheumatology 2004
4) Selby P.L. et al., Bone 2002}