Prävention psychischer Erkrankungen

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Spectrum Psychiatrie 01/10

Prävention psychischer Erkrankungen

Der aktuelle Stand und die Perspektiven der Präventionsforschung waren ein zentrales Thema beim DGPPN 2009. Denn trotz der erheblichen Fortschritte in der Behandlung psychischer Störungen in den letzten Jahrzehnten ist der Anteil ungünstiger Verläufe nach wie vor hoch. Daher stellen aus der Sicht der WHO gegenwärtig präventive Maßnahmen den vielversprechendsten Weg zur Reduktion der mit diesen Störungen verbundenen enormen Belastung für Betroffene, Angehörige und Gesellschaft dar.

Der aktuelle Präventionsansatz im Bereich der Psychosen basiert ganz überwiegend auf einem Konzept der Risikoidentifikation anhand von klinisch manifesten Anzeichen und Frühsymptomen und nimmt dennoch für sich in Anspruch, eine Primärprävention der Schizophrenie zu ermöglichen", erläuterte Prof. Dr. Joachim Klosterkötter, Universität Köln. Dahinter steht ein für die gesamte Präventionsforschung bedeutsamer Paradigmenwechsel. Die 1957 eingeführte Klassifikation präventiver Maßnahmen in primär, sekundär, tertiär, wurde zunächst Anfang der 1980er Jahre aus der Sicht der somatischen Medizin als den multifaktoriellen Entstehungsbedingungen komplexer Erkankungen nicht angemessen kritisiert. Anstelle dieses deterministischen primärpräventiven Ansatzes wurde eine probabilistische, auf Risikofaktoren und damit korrelierten Erkrankungswahrscheinlichkeiten basierende Klassifikation entwickelt. „Dieses Konzept unterscheidet zwischen universellen Präventionsmaßnahmen, die sich auf die Bevölkerung insgesamt beziehen, selektiven, die auf Gesunde mit erhöhtem Erkrankungsrisiko etwa bei familiärgenetischer Belastung zielen, und der indizierten Prävention bei Personen, die auch schon behandlungsbedürftige Risikosymptome bieten." Das langfristige Ziel aller drei Typen der Prävention ist die Reduktion der Inzidenz psychischer Störungen (Analogie zum Konzept der Primärprävention).

Früherkennung schizophrener Störungen

Genetische und umweltbezogene Risikofaktoren bewirken frühe kognitive, Verhaltens- und Erlebnisänderungen bei später Erkrankten, die im Kindesalter meist diskret und unspezifisch sind, in der so genannten Prodromalphase aber an Intensität zunehmen und sich auch qualitativ verändern mit dem Auftreten erster positiver psychopathologischer Symptome. Die heute bekannten Risikoindikatoren schizophrener Erkrankungen haben noch keine Vorhersagekraft, so Klosterkötter, die für selektive Präventionsmaßnahmen bei noch symptomfreien Dispositionsträgern ausreichend sei. „Sobald jedoch im 5-jährigen Prodrom zunächst psychoseferne kognitive Risiko-und später psychosenahe Hochrisikosymptome hinzutreten, kann der bevorstehende Erkrankungsausbruch mit hoher Treffsicherheit vorhergesagt und einer differenziellen Strategie der indizierten Prävention zugänglich gemacht werden, mit dem Ziel:

1. Verbesserung der aktuellen belastenden Prodromalsymptomatik,
2. Vermeidung oder doch Verzögerung sich abzeichnender psychosozialer Behinderungen,
3. Verhinderung oder doch zumindest Verzögerung und Abschwächung drohender Ersterkrankungen."

Denn die Dauer der unbehandelten Psychose und vermutlich auch der unbehandelten Erkrankung sei positiv mit verschiedensten Indikatoren eines negativen Krankheitsverlaufs assoziiert.

Psychosenahes Prodrom: Zur Charakterisierung eines erhöhten Psychoserisikos wurde ursprünglich in Melbourne von McGorry und Young das „Ultra-High-Risk"-(UHR)-Konzept entwickelt, mit abgeschwächten (APS) oder kurzen transienten, voll ausgeprägten psychotischen Symptomen (BLIPS) oder einer Kombination aus genetischen Risikofaktoren mit einem erheblichen Funktionsverlust (FDHR) (Tab. 1).

Für die UHR-Kriterien wurden in den ersten beiden Studien 12-Monatsübergangsraten von über 40% berichtet, „wobei in neueren Studien das mit diesen Kriterien vorhersagbare kurzfristige Risiko eher bei 13 bis 22% in 12 Monaten lag, aber im weiteren Verlauf erwartungsgemäß anstieg". Als Übergang in die erste psychotische Episode wird in den Studien dabei das Vorliegen voll ausgeprägter psychotischer Symptome für mehr als eine Woche definiert. Die UHR-Kriterien waren ursprünglich konzipiert worden, um durch Risikoanreicherung eine Reduktion falsch positiver Fälle zu erreichen und durch relativ große Nähe zum Übergang in einem überschaubaren Zeitraum zu Aussagen über die prädiktive Validität der Kriterien zu kommen. „Laut aktuellen Daten steigt bei einer Kombination dreier unabhängiger prädiktiver Merkmale, wie genetisches Risiko, magisches Denken und signifikantes Absinken des globalen Funktionsniveaus, die Erkrankungswahrscheinlichkeit in den nächsten eineinhalb Jahren sogar auf über 80%, bei allerdings abnehmender Sensitivität", so Klosterkötter.

Psychosefernes Prodrom: Alternativ dazu wurde in Deutschland das Basissymptomkonzept mit weitgehend im Subjektiven verbleibenden kognitiven Störungen bereits im initialen Prodrom entwickelt (Tab. 2), wobei sich insbesonders zwei ausschließlich kognitiv-perzeptive (COPER) bzw. kognitive (COGDIS) Cluster von Basissymptomen in der Cologne Early-Recognition-(CER)-Studie als prädiktiv erwiesen für einen späteren Übergang in eine Psychose mit einer positiven prädiktiven Stärke von 70 bis 80% und falsch positiven Vorhersagen unter 6,9%. Innerhalb von 36 Monaten trat in 28% bzw. 37% der für das Kriterium positiven Fälle ein Übergang in eine Psychose auf. 70% der Patienten, die bei der Indexuntersuchung Basissymptome geboten hatten, erkrankten nach durchschnittlich 5,6 Jahren an einer Schizophrenie. In einer neueren, auf COPER als Einschlusskriterium basierenden Studie betrug die 12-Monats-Übergangsrate 23%.

Indivuelle Risikoeinschätzung: Im Rahmen der European Prediction of Psychosis Study (EPOS), einer prospektiven multizentrischen Längsschnittstudie, in der erstmalig beide Ansätze simultan als Einschlusskriterien untersucht wurden, konnte eine gegenüber den UHR-Kriterien verbesserte Sensitivität und Vorhersageleistung beobachtet werden, wenn auch „Kognitive Basisstörungen" (COG-DIS) vorlagen. „In EPOS wurde für die gemäß COGDIS oder UHR-Kriterien eingeschlossenen Patienten auf Basis einer komplexen survivalanalytischen Auswertung der klinischen und demografischen Variablen eine Regressionsgleichung entwickelt, die es nun erlaubte, ähnlich wie bei onkologischen Erkrankungen für den einzelnen Patienten einen prognostischen Score bezogen auf den 18-monatigen Beobachtungszeitraum zu berechnen", erläuterte der Experte. Auf Basis dieses Scores sei nun erstmalig eine klinisch relevante Differenzierung des individuellen Risikos in 4 Risikoklassen von 3,5 bis 85% möglich (Abb. 1), was zukünftig risikoadaptierte Präventionsmaßnahmen erlauben könnte. Weiters könnten zukünftig auch neurobiologische Parameter mit eigenständiger Prädiktionskraft im Sinne eines Mehrebenenansatzes, die Vorhersagequalität erheblich verbessern, so Klosterkötter, wenngleich derzeit die Neuroimaging-Analysen u. a. durch kleine Fallzahlen und fehlende Longitudinalstudien limitiert sind.

Frühintervention bei schizophrenen Störungen

Wichtig sei es, so Priv.-Doz. Dr. Stephan Ruhrmann, Universität Köln, zwischen Prävention und Behandlung zu unterscheiden. „Indizierte Prävention beruht auf Risikokriterien und Wahrscheinlichkeitsannahmen. Insofern gibt es keine Gewähr, dass die prädizierte Erkrankung auch eintritt und der potenzielle Nutzen kann unter Umständen erst mit jahrelanger Verzögerung eintreten." Dies erfordere eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und auf das individuelle Risiko zugeschnittene psychosoziale und medikamentöse Behandlungsangebote, zumal die Patienten überwiegend Adoleszente und junge Erwachsene seien. „Die Verträglichkeit ist entscheidend." Die bisher vorliegenden Ergebnisse sowohl für psycho- als auch pharmakotherapeutische Interventionsstrategien seien ermutigend, meinte der Experte, lassen aber bei weitem noch keine abschließenden Aussagen zu. „Der Übergang in eine Psychose scheint zumindest verzögert, ob es langfristige Präventionseffekte geben kann, bedarf weiterer Untersuchungen." Nach ersten Erfahrungen der bisher vorliegenden prospektiven randomisierten, kontrollierten UHR-basierten Studien (wie z. B. KVT im Einzelverfahren mit niedrigdosiertem Risperidon, Olanzapin in Kombination mit supportiv-psychoedukativer Einzel- und Familienintervention, niedrigdosiertes Amisulprid mit supportiver psychosozialer Intervention oder Einzel-KVT allein) lasse sich hinsichtlich der Verhinderung von ersten psychotischen Episoden ein „Number Needed to Treat-NNT"-Wert von 4 erreichen, deutlich niedriger als etwa bei der Schlaganfallprävention durch Aspirin (NNT 14).
Im psychosefernen Risikostadium konnte eine aktuelle prospektive randomisierte und kontrollierte Frühinterventionsstudie mit rein psychologischen Mitteln überzeugende Präventionseffekte erzielen, erläuterte der Experte. „In der Gruppe, die an einem auf KVT-Basis neu entwickelten multimodalen Programm teilgenommen hatte, zeigten sich auch bei der Nachuntersuchung nach 24 Monaten signifikant weniger Übergänge in eine Psychose." Neue Wege beschreiten Studien, so Ruhrmann, denen die Idee der Neuroprotektion zugrunde liege. In einer 3-monatigen, doppelblinden placebokontrollierten Studie zeigte sich ein signifikanter Effekt von Omega-3-Fettsäuren, der auch drei Monate nach der Intervention noch anhielt. Eine internationale Studie zur Replikation dieser Ergebnisse sei bereits angelaufen.

Prävention bei bipolaren Störungen

Im Gegensatz zur Früherkennung schizophrener Störungen, die seit vielen Jahren intensiv erforscht werden und für die es zahlreiche Früherkennungszentren gibt, so Prof. Dr. Michael Bauer, Universitätsklinikum Dresden, stecke die Präventionsforschung bipolarer Störungen noch in den Anfängen. Obwohl erste Anzeichen sich bei einem Großteil der Patienten zwischen dem 15. und 19. Lebensjahr manifestieren, werde die richtige Diagnose durchschnittlich erst 8 Jahre später gestellt.
„Die Prodromforschung bipolarer Störung ist schwierig, da abgrenzbare Episoden mit eindeutigen Stimmungsänderungen und begleitenden Kognitions- und Verhaltensänderungen bei Adoleszenten oft nur schwer differenzialdiagnostisch unterschieden werden können von z. B. Schizophrenie, ADHS, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Depressionen oder Substanzmissbrauch." Eine Schlüsselrolle komme dem Erkennen hypomaner Symptome zu, die bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit depressiven Erkrankungen viel zu oft übersehen werden.

Hochrisikopopulationen: In der weltweit bisher größten prospektiven Hochrisikostudie von Duffy et al. mit mittlerweile 15 Jahren Follow-up wurden 200 Kinder von Bipolar-I-erkrankten Eltern jährlich oder immer wenn sie symptomatisch waren bis zum 30. Lebensjahr untersucht. Es zeigte sich, sagte der Experte, dass das Erkrankungsrisiko eine Funktion des Alters sei. Bis zum 12. Lebensjahr erkrankte niemand, dann stieg das Risiko, auch das Wiedererkrankungsrisiko, stetig an, wobei ein Drittel der Kinder eine affektive Indexepisode entwickelte, fast 90% davon eine depressive und meist - trotz erfolgreicher Behandlung - auch einen depressiv rezidivierenden Verlauf. „Die Autoren postulierten ein klinisches Stufenmodell in der Entwicklung bipolarer Erkrankungen mit zuerst häufig unspezifischen Symptomen, wie Angstund Schlafstörungen, bevor unterschwellige depressive Symptome und dann Major Depression und (Hypo-)Manie auftreten" (Abb. 2).

In einer ersten retrospektiven Studie mit 52 manischen Jugendlichen konnte ein manisches bipolares Prodrom abgegrenzt werden, das sich häufig langsam, mit stufenweiser Verschlechterung, entwickelte. Bauer fasste die derzeitigen Symptomkandidaten in der Früherkennung bipolarer Störungen wie folgt zusammen:

• Stimmungsschwankungen
• Veränderungen des zirkadianen Rhythmus inkl. Schlafstörungen
• erhöhte affektive Ansprechbarkeit
• Ängstlichkeit
• unterschwellige depressive Symptome mit u. a. sozialem Rückzug
• unterschwellige hypomanische und gemischte Symptome
• (prä-)psychotische Symptome.

Prävention der Demenz

„Die derzeit 700.000 Alzheimer-Kranken in Deutschland werden sich nach heutigen Schätzungen bis 2060 verdreifachen", betonte Prof. Dr. Wolfgang Maier, Universitätsklinikum Bonn, die hohe Relevanz von Präventionsstudien bei Demenzen. Wenn man eine Präventionsmaßnahme hätte, die das Ersterkrankungsalter etwa durch Protrahierung der Phase der Kompensation beim SMI (subjektives kognitives Defizit) oder MCI (subjektives und objektivierbares kognitives Defizit bei erhaltener Alltagskompetenz) um 5 Jahre verzögere, könnte fast eine Halbierung der Prävalenzrate 2060 erreicht werden.
Verglichen mit der Früherkennung von Psychosen sei der heutige Wissensstand aber relativ weiter. Es gebe eine prädiktive Diagnostik von Alzheimer-Demenzen mit hoher Treffsicherheit, Ansätze für eine indizierte Prävention (MCI) und vor allem Ansätze für eine Primär-Prävention.
In der aktuellen AgeCoDe-Studie, einer großen deutschen prospektiven Multicenterstudie, wurde in insgesamt 138 Allgemeinpraxen eine Zufallsstichprobe von über 3.000 Hausarztpatienten über 75 Jahren gezogen und mit einem breiten kognitiven Assessment untersucht, initial und in fortlaufenden Follow-ups nach jeweils 1,5 Jahren. „In den vorliegenden Ergebnissen betrug die Prävalenz von MCI initial 15,4%, die Odds Ratio, also die relative Risikoerhöhung von amnestischen MCI - MCI mit Gedächtnisstörungen als Leitsymptom - zu einer Alzheimer-Demenz betrug 3,5%." Die jährliche Übergangswahrscheinlichkeit von MCI zur Demenz variiere in Abhängigkeit vom Untersuchungssetting, das wisse man seit 10 Jahren.

Subjektive Gedächtnisstörungen (SMI) als Prädiktor: Zunehmend an Bedeutung in der Früherkennungsforschung gewinne das subjektive Gefühl der Gedächtnisverschlechterung bei intakter kognitiver Leistung (SMI-Fragen in der AgeCoDe-Studie waren: Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Gedächtnis schlechter geworden sei? Wenn ja, macht Ihnen das Sorgen?). Eine subjektive Gedächtnisstörung bei Baseline gefolgt von einer amnestisch leichten kognitiven Störung (aMCI) im ersten Follow-up nach 18 Monaten erhöhte das Risiko einer späteren Demenz beträchtlich (Odds Ratio 29,2) (Abb. 3).

„Wer eine solche stufenweise Entwicklung von subjektiven und objektiven Gedächtnisstörungen aufwies, hatte ein besonders hohes Risiko, eine Demenz zu entwickeln. Mit relativ einfachen Mitteln ohne MRT und Liquordiagnostik kann also die Vorhersagekraft um den Faktor 10 erhöht werden", so Maier nachdrücklich. In fMRT-Untersuchungen zeigte sich bei SMI schon eine hippocampale Funktionsstörung, die aber durch vermehrte frontale Aktivierung kompensiert werde, sodass die kognitive Leistung gleich bleibe, „wenn auch mit einer höheren Anstrengung erkauft". Auch eine Biomarkerprädiktion sei heute bei Alzheimer-Demenzen schon möglich - im Unterschied zu Psychosen. „Insbesondere bei MCI-Patienten kann das Vorliegen einer AD mindestens 4 bis 6 Jahre vor Manifestation des vollen Demenzsyndroms durch entsprechende Biomarkerkonstellation im Liquor - erhöhte Konzentration von Gesamt-Tau und phospho-Tau sowie erniedrigte ,Aß-1-42'-Konzentration - mit Sensitivität und Spezifität von 80 bis 90% vorhergesagt werden." Und ähnlich wie bei den Psychosen, erläuterte der Experte weiter, könne auch aus den demografischen Merkmalen und den präklinischen kognitiven Leistungsvariablen mittels Cox-Regression ein Risikoscore mit hoher Vorhersagekraft für inzidente Demenz gebildet werden.

Präventionsempfehlungen? Abschließend zitierte Maier aus den aktuellen S3-Leitlinien der DGPPN für Demenzen (November 2009): „Es gibt derzeit keine Evidenz für eine wirksame Pharmakotherapie zur Risikoreduktion des Übergangs von MCI zu einer Demenz. Der Effekt von Cholinesterasehemmern ist fraglich. Die Untersuchungen, die bisher publiziert wurden, lassen noch keine Primärpräventionsempfehlungen von AD in der Allgemeinbevölkerung zu. Vaskuläre Risikofaktoren und Erkrankungen, wie z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas und Nikotinabusus stellen auch Risikofaktoren für eine spätere Demenz dar, daher trägt frühzeitige Diagnostik und Behandlung zur Primärprävention bei. Regelmäßige körperliche Bewegung und ein aktives geistiges und soziales Leben sollten empfohlen werden."

Redaktion: Dr. Ingrid Geier

^{Quelle: DGPPN-Kongress, Hauptsymposium „Prävention psychischer Störungen", Symposium „Bedeutung von Früherkennung und Frühintervention für den Krankheitsverlauf bipolarer Störungen", Symposium „Früherkennung und Frühintervention bei schizophrenen Störungen", KNDD-Symposium „Epidemiologie und Risikofaktoren der Demenz - Ergebnisse der German Study on Ageing, Cognition and Dementia in Primary Care Patients (AgeCoDe), 25.-28. 11. 2009, Berlin}