Focus: Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter - Entdeckung, Diagnostik und Therapieansätze

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Spectrum Psychiatrie 02/10

Focus: Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter - Entdeckung, Diagnostik und Therapieansätze

Psychische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter rücken in den letzten Jahren immer mehr in den Fokus der gesellschaftlichen Aufmerksamkeit. Dies hat zum einen mit der Vorverlegung des Pubertätseintritts zu tun und dem damit in Zusammenhang stehenden früheren Ersterkrankungsbeginn verschiedener psychiatrischer Erkrankungen. Zum anderen haben einige Erkrankungen wie Hyper-aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung, Störungen des Sozialverhaltens, Essstörungen sowie Autismus in den letzten Jahrzehnten auch zahlenmäßig zugenommen.

Bezüglich der Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen ist von ca. 6-9% behandlungsbedürftiger und weiteren 10% auffälliger Kinder und Jugendlicher auszugehen; somit sind also ca. 15-20% aller Kinder und Jugendlichen von zumindest einem Symptom psychischer Erkrankungen betroffen.

Krankheitsdefinition

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie haben wir es mit Krankheitssymptomen zu tun, die eher dimensional denn kategorial auftreten. Viele der typischen Krankheitssymptome bei Kindern und Jugendlichen (Hyperaktivität, Konzentrationsschwierigkeiten, depressive Verstimmungen, Traurigkeit etc.) sind Dimensionen des Alltagslebens und somit sind im Laufe des Lebens alle Menschen davon mehr oder weniger regelmäßig und in unterschiedlichem Ausmaß betroffen. Nach der ICD-10-Klassifikation der WHO werden psychische Erkrankungen auf der Symptomebene phänomenologisch beschrieben und bei den allermeisten Diagnosen müssen zeitliche Dimensionen erfüllt sein (Dauer, Frequenz) sowie eine deutliche Alltagsbeeinträchtigung nach sich ziehen.
Hinzu kommt noch die Entwicklung und Altersabhängigkeit der Auffälligkeiten in dieser Altersgruppe, sodass praktisch für jede Altersgruppe (Säuglingsalter, Kleinkindalter, Schulalter, Pubertät, Adoleszenz) unterschiedliche Störungsbilder und unterschiedliche Verläufe beschrieben und zu erwarten sind. Diese Entwicklungsspezifität findet sich auch in der in Tabelle 1 wiedergegebenen Klassifikation der psychischen Störungen des Kindes- und Jugendalters wieder.

Entstehungsbedingungen

Der aktuelle Stand der wissenschaftlichen Diskussion zur Genese psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter ist von einem prozessualen Denken geleitet. Bestimmte genetische, familiäre und soziale Grundbedingungen führen über die Beziehungsgestaltung des Kleinkindes zu bestimmten Interaktionsmustern, die über epigenetische Anpassungsprozesse die Persönlichkeitsentwicklung beeinflussen und damit zu einer subjektiven Konstruktion der Welt führen.
Auf subjektiver Ebene entwickelt sich ein bestimmtes Maß an Adaptivität oder Vulnerabilität, das unter dem Zusammenspiel von Entwicklungsaufgaben und Stress einerseits sowie Vulnerabilität und Copingfaktoren andererseits den Prozess der Entwicklung bestimmt (Abb.).

Krankheitsentdeckung

Bei Auftreten eines Symptomes bleibt dieses primär auf der subjektiven Ebene und bedarf eines gewissen Schwellenwerts, um subjektiv wahrgenommen zu werden und eines weiteren Schwellenwertes, um für die umgebenden Bezugspersonen sicht- und beobachtbar zu werden.
Bei einer weiteren Steigerung dieser Symptomatik kommt es zu einer Beeinträchtigung des Subjekts und einer Beeinträchtigung der Interaktion mit der Umwelt, was zu einer „Störung" im engeren Sinn führt und damit zum Aufmerksamwerden auf die zugrunde liegenden psychischen Prozesse. Diese Störung führt in der Regel zur Vorstellung bei einem entsprechenden Spezialisten. Eine zweite Möglichkeit der Entdeckung psychischer Erkrankungen sind gezielte Screeningmaßnahmen, die z. B. im Rahmen der Gesundenuntersuchungen durchgeführt werden könnten. Dies könnte mit folgenden Verfahren, für die großteils Normwerte und Cut-off-Punkte zur Verfügung stehen, durchgeführt werden:
Pediatric Symptom Checklist (PSC, Thun-Hohenstein 2007), Strengths and Difficulties Questionnaires (KIGGS-Studie) und CBCL (Achenbach et al.). Die Strengths and Difficulties Questionnaires sind diesbezüglich am einfachsten zugänglich, da sie kostenfrei über das Internet (www.sdqinfo.com) in einer Vielzahl an Sprachen zur Verfügung stehen und auch die Auswertung ist über das Internet an derselben Adresse möglich.

Diagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Aufgrund des gültigen ätiopathologischen Modells ist eine Mehrebenendiagnostik zwingend notwendig. Das multiaxiale Klassifikationsschema der ICD-10-Klassifikation bietet dafür einen entsprechenden Rahmen. In Tabelle 2 sind die Achsen des multiaxialen Schemas erklärt.
Die Diagnostik der einzelnen Achsen erfolgt einerseits spezifisch kinder- und jugendpsychiatrisch und andererseits komplementär durch verschiedene Berufsgruppen wie Psychologen, Ergotherapeuten, Psychotherapeuten oder internistische Kinder- und Jugendfachärzte. Die Diagnostik teilt sich hier in eine allgemein beschreibende Erhebung der Familiengeschichte, der individuellen Geschichte und der Krankheits-/Symptomgeschichte mit dem gleichzeitigen Versuch, die vorhandenen Symptome einer standardisierten Beobachtung zuzuführen und mit Normwerten zu vergleichen.
Für nahezu alle Erkrankungen im Kinder-und Jugendalter stehen spezifische Diagnosefragebögen oder Diagnoseschemata zur Verfügung, die eine recht genaue Diagnostik ermöglichen. Von zentraler Bedeutung ist die Betrachtung der Symptomatik auf Subjektebene, auf Interaktionsebene und auf gesellschaftlicher Ebene (Schule, Umgebung etc.) und die Auswirkungen, die dieses Symptom auf die Interaktion mit der Umwelt hat. Gleichzeitig ist es bedeutsam, eventuelle Risikofaktoren und Schutzfaktoren zu erheben sowie die vorhandenen Copingstrategien auf ihre Tauglichkeit zu überprüfen.

Therapie

Der Behandlungsprozess von Kindern und Jugendlichen wird ebenfalls von einem Mehrebenenmodell bestimmt und als solcher multimodal angeboten. Zu Beginn steht ein ausführliches Diagnosegespräch, das dem Patienten und seinen Bezugspersonen wesentliche Informationen über das Krankheitsbild, seine Entstehungsbedingungen sowie aufrechterhaltende Faktoren übermittelt und auch die Möglichkeiten und/oder Grenzen der Behandlung aufzeigt. Aus diesem Diagnosegespräch sollte sich ein Behandlungsvertrag ergeben, der stationär, teilstationär oder ambulant umgesetzt werden kann. Unter Berücksichtigung des Mehrebenenmodells muss auf die Symptomebene, die Copingstrategien, die Interaktion mit der Umwelt und die krankheitsaufrechterhaltenden Faktoren eingegangen werden. Aus diesem Verständnis heraus ergibt sich zwingend, dass eine Arbeit mit Kindern und Jugendlichen ohne Arbeit mit den Bezugspersonen eigentlich nicht lege artis ist - noch dazu, wo die Forschung in verschiedenen Bereichen deutlich darauf hinweist, dass die soziale Unterstützung durch die Bezugspersonen einen wesentlichen Prognosefaktor darstellt.
Die häufigsten Behandlungsmodule umfassen psychoedukative Elemente, Psychotherapie, medikamentöse Therapie und funktionelle Therapien. In jedem einzelnen Fall ist ein an das Individuum und seine Umgebungsfaktoren angepasstes Therapiesetting zu entwickeln bei gleichzeitiger Berücksichtigung der wissenschaftlichen Evidenz. Diese Schere zwischen individueller Anpassung und der verlangten Evidenzbasierung stellt eine große Herausforderung für die Behandler dar.
Die therapeutisch-prognostische Situation wird mittlerweile noch dadurch verschärft, dass die Kriterien für eine erfolgreiche Behandlung sich nicht mehr nur auf eine Symptomreduktion oder Krankheitsbehandlung beziehen, sondern auch Kriterien wie Behandlungszufriedenheit, Lebensqualität, Integration in die Schul- und Berufswelt sowie die Hebung des Sozialkapitals in zunehmendem Maße als Outcome-Kriterien herangezogen werden. Diese Kriterien sind insofern von Bedeutung, als je klarer diese Ziele erreicht werden, auch die volkswirtschaftliche Bedeutung einer adäquaten kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung immer deutlicher zu Tage tritt.

Psychotherapeutische Schulen: Hinsichtlich der psychotherapeutischen Schulen bieten sich vielerlei Modelle an. In den letzten Jahren hat sich immer mehr eine schulenübergreifende Denkweise durchgesetzt, bei der die Passung zwischen Therapeut und Patient einerseits und die Passung zwischen Methode und Problem andererseits als ein wesentlicher Grundsatz für den Erfolg einer Psychotherapie zu sehen ist. Im Zentrum des Behandlungserfolges steht somit eine stützende und spiegelnde Beziehung zum Patienten und seinem System.

Funktionelle und kreative Therapien: Kreativität ist die Ursubstanz aller schöpferischen Prozesse. Gemeinsam mit der Spontaneität wirkt sie als Quelle aller Existenz. Die Förderung der Kreativität hat daher insbesondere bei Kindern und Jugendlichen aufgrund des hohen Entwicklungspotenzials dieser Altersgruppe höchste Bedeutung. Dies kann auf Ebene der funktionellen Therapien wie Ergotherapie erfolgen oder über kunsttherapeutische Zugänge wie Maltherapie, Musiktherapie, Gestaltungstherapie oder ähnliche. Die Förderung der Kreativität muss sich allerdings nicht auf therapeutische Maßnahmen beschränken, sondern kann sich ebenfalls im Bereich der Kunstpädagogik, Erlebnispädagogik oder anderer Prozesse wiederfinden.

Körpertherapie: Die Forschungen der letzten Jahre bezüglich der neurobiologischen Grundlagen des Wahrnehmens, Denkens, Fühlens und auch der psychischen Erkrankungen führen in letzter Zeit zu einem vermehrten Einsatz körperbezogener Therapieformen. Im Psychodrama z. B. gehört die Einbeziehung des Körpers in den Erlebnisbereich der Therapie zur Grundlage der Methode, in anderen Therapien ist dies weniger ausgeprägt der Fall.
Auf jeden Fall ist die Unterstützung der Selbstwahrnehmung auf körperlicher Basis ein wesentlicher Bestandteil des therapeutischen Prozesses und sollte, wo möglich, entsprechend gezielt gefördert werden. Besonderes Augenmerk gilt hierbei den Selbstregulationsmechanismen. Dort wo nachweisbare Defizite vorliegen (Wahrnehmungsdefizite, Bewegungsdefizite etc.) können diese gezielt durch entsprechende therapeutische oder kompensatorische Maßnahmen unterstützt werden.
Im Bezug auf bestimmte Störungen (Essstörungen etc.) gehören körperorientierte Therapien mittlerweile zum Standard (z. B. Körperbildgruppe, Körperwahrnehmungstraining, sensorische Integrationstherapie etc.), aber auch sportliche oder erlebnisorientierte Maßnahmen wie therapeutisches Klettern, Tier-gestützte Bewegungsansätze etc. sind heute als Module für eine gezielte Therapie psychischer Erkrankungen zu berücksichtigen.

Der pharmakologische Ansatz: In den letzten 20 Jahren hat die Psychopharmakologie des Erwachsenenalters einen großen Entwicklungsschub gemacht und eine Reihe neuere Medikamente auf den Markt gebracht. Diese werden in zunehmendem Maße nun auch im Kinder- und Jugendbereich eingesetzt und haben sich in vielerlei Indikationen auch bewährt. Allerdings bewegt sich die Kinder- und Jugendpsychiatrie mangels vorliegender Zulassungen/Studien oft im Bereich der Off-Label-Verschreibung. Die betroffenen Medikamentengruppen umfassen u. a. die atypischen Antipsychotika, die sich durch eine mindestens gleich gute Wirkung wie die älteren Präparate auszeichnet, dafür aber insgesamt deutlich weniger Nebenwirkungen haben. Auch die Gruppe der Antidepressiva hat durch Einführung der selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) eine signifikante Verbesserung erfahren.
Bei allen Medikamenten ist die Berücksichtigung der Nebenwirkungen und potentieller Schädigungen zentral und die Patientenaufklärung hat in diese Richtung zu erfolgen und muss entsprechend dokumentiert werden. Es sind immer wieder Klagen darüber zu hören, dass Kinder zu viele Medikamente bekommen und die Verschreibungsraten in den Krankenkassenstatistiken um bis zu 100% ansteigen: Dazu ist festzuhalten, dass in Österreich ein Versorgungsgrad der Kinder- und Jugendlichen im kinderpsychiatrischen Bereich von ca. 30% vorliegt und daher von einer Vollversorgung noch keine Rede sein kann. Die Häufigkeiten der verordneten Medikamente in den Krankenkassen-Statistiken entsprechen zurzeit noch keiner Vollversorgung der epidemiologisch zu erwartenden Häufigkeiten einzelner Erkrankungen.

Soziotherapie: Vor allem im stationären und tagesklinischen (aber auch im ambulanten) Bereich ist die Gruppe bzw. das soziotherapeutische Milieu der Gleichaltrigen eine wesentliche Ressource bei der Bewältigung der jeweiligen Krankheit. Inhaltlich geht es dabei um soziale Fertigkeiten, Konfliktmanagement, Selbststeuerung, Psychoedukation, Problemlöseverhalten etc.

Behandlungssetting: In der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind verschiedene Behandlungssettings vorgesehen, diese reichen von Behandlungen im niedergelassenen Bereich in den Praxen der (noch nicht vorhandenen) Kinder- und Jugendpsychiater über verschiedene Ambulanzen und Ambulatorien, Tageskliniken bis zu entsprechenden stationären und rehabilitativen Einrichtungen. Von alledem ist in Österreich im Moment viel zu wenig vorhanden und es bedarf hier einer dringenden Nachrüstung dieses Bereiches.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Leonhard Thun-Hohenstein
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Christian-Doppler-Klinik Salzburg

^{Literatur beim Verfasser}