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Spectrum Psychiatrie 04/10

Focus Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie: Ethische Implikationen

Eine patientenzentrierte Ethik in der Psychiatrie muss stets um einen Ausgleich zwischen dem traditionellen paternalistischen Patientenwohl und dem radikalen Selbstbestimmungsrecht des Patienten bemüht sein. Die Selbstbestimmung eines Patienten darf generell nur dort eingeschränkt werden, wo dies im Hinblick auf eine konkrete Selbst- bzw. Fremdgefährdung oder auf die Grenzen der Belastbarkeit Dritter unerlässlich ist. Es ist ein erstrangiges humanitäres Anliegen, den Zwang in der Psychiatrie weiter zu reduzieren.

Gedanken zu Autonomie und Selbstbestimmung

In der postmodernen Gesellschaft sind Autonomie und Selbstbestimmung grundlegende Werte, sie bilden in einer pluralistischen Welt mit unterschied - lichen ethischen Gewichtungen den kleins ten gemeinsamen Nenner in der Bewertung existentieller Probleme. Die ärztlichen Interventionen werden heute zunehmend als Dienstleistungen interpretiert, das Arzt-Patient-Verhältnis wird durch einen Behandlungsvertrag geregelt. Die nach einem Konsumenten- oder Vertragsmodell konzipierte Arzt-Patient- Beziehung stärkt die Autonomie des Kranken und garantiert dessen Kontrolle über den medizinischen Entscheidungsprozess (Emanuel und Emanuel 2004).
Informed Consent: Darüber hinaus wurde in den 50er-Jahren des vorigen Jahrhunderts durch die Einführung des „Informed Consent“ die Grundlage für eine allgemein anerkannte Medizinethik gelegt: Das informierte Einverständnis des Kranken ist somit Voraussetzung für die Einwilligung zu definierten diagnostischen und therapeutischen Eingriffen. Das Konstrukt des informierten Einverständnisses beinhaltet aber auch gravierende Probleme. Sie berühren nach W. Tress und N. Erny (2008) Fragen nach dem Umfang der Aufklärung, nach dem Status des Patientenwillens (Ist das Geäußerte das tatsächlich Gewollte?) sowie nach der Einsichtsfähigkeit. Darf der Arzt es zulassen, dass ein Patient sich offensichtlich gegen sein argumentativ begründbares Wohl entscheidet? Diese Problematik akzentuiert sich besonders bei psychisch Kranken, deren Entscheidungsfähigkeit im Rahmen einer akuten Symptomatik sehr eingeschränkt, ja aufgehoben sein kann. Das Postulat des „Informed Consent“ und der Autonomie des Patienten sowie der Vorsorgevollmacht und der Patientenverfügung besitzen bei psychiatrischen Erkrankungen einen andern Stellenwert als bei organischen Beeinträchtigungen.
Tress und Erny stellen mit Recht die Frage, inwieweit eine allgemeine, für die somatische Medizin entwickelte Medizinethik überhaupt den Anforderungen und Problemen im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie gerecht werden kann. Feinberg differenziert zwischen Autonomie als ein persönliches Potenzial und Autonomie als moralisches Recht. Auch Birnbacher und Kottje-Birnbacher unterscheiden zwischen Autonomie als Recht und Autonomie als Fähigkeit.
Einsichts- und Urteilsfähigkeit: Bezüglich des Informed Consent haben empirische Untersuchungen nachweisen können, dass häufig ein eingeschränktes Verstehen sowie eine eingeschränkte Urteilsfähigkeit bestehen. Die genannten Einschränkungen finden sich nicht nur bei schweren Störungen, sondern auch bei psychogenen Beeinträchtigungen des Urteilens und des Handelns. Ein Patient hätte sich in diesem konkreten Fall für etwas zu entscheiden, was er bezüglich der Konsequenzen nicht nur nicht richtig einzuschätzen, sondern auch gar nicht einzusehen in der Lage ist.
Auch für Tress und Erny ergibt sich folgedessen die Frage, ob im psychiatrischpsychotherapeutischen Kontext nicht doch weiterhin das paternalistische Modell bis zu jenem Zeitpunkt bestehen sollte, in der jenes Vermögen wiederhergestellt ist, das dem Patienten nach Festigung seiner Ich-Funktionen und Wiedererlangen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit neuerlich verantwortbare Entscheidungen erlaubt.
Ein Patient muss auf ein autonomes Ich rekurrieren können, um auch autonome Entscheidungen zu treffen. Die ärztlichen therapeutischen Maßnahmen müssen deshalb primär darauf abzielen, dem Patienten die Wahrnehmung dieses Rechtes überhaupt erst zu ermöglichen. Autonomie ist in diesem Sinn kein statisches Vermögen, sondern bildet sich im Laufe der Entwicklung eines Menschen heraus, sie verändert sich und kann auch teilweise oder vollständig fehlen.
Freiheitsverlust: Auch die phänomenologisch orientierte Psychiatrie sieht im Verlust der Freiheit das spezifische Kennzeichen des inneren Zustandes der von einer psychischen Krankheit betroffenen Person. „Einen Freiheitsverlust erleidet derjenige, der in Folge einer Störung nicht in der Lage ist, sich so zu verhalten, wie es der Idee seiner historischen Person entspricht.“ (J. Zutt)
Im Rahmen von affektiven Erkrankungen, von Zwangsstörungen und Wahnbildungen geht der nun in seinen Handlungsspielräumen eingeschränkte Patient jener Freiheit verlustig, die ihn vor Ausbruch der lebensverändernden Störung gekennzeichnet hat. Der auf solche Art eingeengte und eingeschränkte Mensch hat die Freiheit des Wählen-Könnens zwischen verschiedenen Optionen verloren.
Die Aufgabe der Psychiatrie und Psychotherapie besteht folgedessen darin, die verloren gegangenen Regulierungsfunktionen des Selbst wiederherzustellen oder zu kompensieren. „In höchstem Maße unethisch ist der Versuch Vieler, die Psychiatrie mit dem Mythos von Unheilbarkeit zu umgeben, um dann in resignativem Rückzug einen menschenfeindlichen therapeutischen Nihilismus zu vertreten.“ (Asmus Finzen)

Das Recht auf individuelle Freiheit und die Sicherheit der Gesellschaft

Bei einem Teil psychiatrischer Patienten wird aufgrund fehlender Krankheits - einsicht die notwendige Behandlung verweigert. Die Deklaration von Madrid 1996 hält fest, dass gegen den Willen des Patienten keine Behandlung durchgeführt werden soll, es sei denn, dass die Vorenthaltung der Behandlung das Leben des Patienten oder anderer Personen in seiner Umgebung gefährden würde. Die Behandlung muss immer im besten Interesse des Patienten sein. Stets ist das Recht des Patienten auf individuelle Freiheit gegenüber der Sicherheit der Gesellschaft vor möglicher Bedrohung durch den Patienten abzuwägen. Auch ist der Schutz des Patienten vor Selbstgefährdung unerlässlich: Es ist Aufgabe der Psychiatrie, den betroffenen psychisch Kranken vor seinen eigenen destruktiven Kräften zu schützen bzw. vor Übergriffen und Beeinträchtigungen Dritter zu bewahren. In der Tat legitimiert die Psychiatrie repressive Maßnahmen als Schutzfunktion, die zum Wohl des Patienten ausgeübt werden.
Eingriff in Persönlichkeitsrechte: Eine Zwangsunterbringung stellt wie jede Freiheitsbeschränkung eines Menschen einen schwerwiegenden Eingriff in die individuellen Persönlichkeitsrechte dar. Diese Maßnahmen schränken das Recht der Person auf Bewegungsfreiheit ein und können – bei der Notwendigkeit einer Zwangsbehandlung – auch mit einer Einschränkung der Unversehrtheit der Person verbunden sein. Um einem Bürger infolge einer psychischen Störung von Rechts wegen seine persönliche Freiheit zu entziehen, müssen zwei relevante Voraussetzungen bestehen:

1. Einweisung und Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus im wohlverstandenen Interesse des Kranken (Gedanke der Fürsorge) oder
2. Einweisung und Unterbringung zum Schutz der öffentlichen Sicherheit und Ordnung vor den – tatsächlichen oder vermeintlichen – von einem psychisch Kranken ausgehenden Gefahren (Gedanke der Gefahrenabwehr).

Fürsorge und/oder Gefahrenabwehr: Eine Aufnahme gegen den Willen des Betroffenen wird somit als Maßnahme der Fürsorge und/oder als Gefahrenabwehr gerechtfertigt. Die Erkrankung des Einzelnen und der Sicherheitsanspruch der Gesellschaft – „Salus aegroti et securitas societatis“ – sind Orientierungspunkte ärztlichen und richterlichen Handelns und können dem Willen und der persönlichen Freiheit des Kranken entgegen stehen – „Voluntas et libertas aegroti“.
Das Kriterium der Gefahrenabwehr kann infolge seiner Nähe zu strafrechtlichen Überlegungen im Gegensatz zum Fürsorgegedanken stehen, der die Einweisung und Unterbringung eines psychisch Kranken vor allem als einen Hilfsakt für den Betroffenen sieht. Dem Kranken wird im ersten Fall im Interesse der Integrität der Gemeinschaft ein Sonderopfer zugemutet.
Eine Zwangseinweisung ausschließlich im Interesse der Fürsorge ist aber weder im österreichischen Recht noch in den deutschen Unterbringungsgesetzen vorgesehen. Der alleinige Fürsorgegedanke kommt nur in der italienischen Rechtsordnung und jener einiger Schweizer Kantone zum Tragen. Die zwangsweise Aufnahme in stationäre psychiatrische Einrichtungen ist in Deutschland durch die verschiedenen Psych KG, in Österreich durch das Krankenanstaltengesetz (KAG) bzw. das Unterbringungsgesetz (UbG) geregelt.
Zwangsmaßnahmen nur in Notsituationen: Die amtsärztliche Einweisung, die gerichtliche Unterbringung und körperliche Beschränkungen eines Patienten sind Zwangsmaßnahmen, die nur in Notsituationen eingesetzt werden dürfen. Die Selbstbestimmung der Patienten kann generell nur dort eingeschränkt werden, wo dies im Hinblick auf konkrete Gefahren eines Fehlverhaltens oder auf die Grenzen der Belastbarkeit Dritter unerlässlich ist.
In definierten Situationen sind Psychiater somit auch verpflichtet, Zwangsmaßnahmen anzuwenden, wenn sie ethischen Normen gerecht werden wollen: Im Unterschied zu anderen medizinischen Disziplinen müssen sie in seltenen Fällen auf repressive, paternalistische Vorgangsweisen zurückgreifen. Diese werden durch die Tatsache legitimiert, dass von Depression, Wahn oder Zwang befreite Patienten in der Regel den von ihren Therapeuten kurzfristig getroffenen Maßnahmen der Bewegungseinschränkung im Nachhinein zustimmen können. Die psychische Erkrankung stellt in dieser Sichtweise den Verlust der Autonomie dar.
Exakte Begründung und Dokumentation: Notfallmäßige Zwangsmaßnahmen wie Fixierungen, Isolierungen und Freiheitsbeschränkungen jeglicher Art sind genauso wie psychopharmakologische Eingriffe exakt zu begründen und genau zu dokumentieren. Wird ein Patient durch Fixierungen (beispielsweise durch das Anbinden an das Bett) in seiner Bewegungsfreiheit eingeschränkt, muss sich eine Pflegeperson in unmittelbarer Nähe des Betroffenen aufhalten und für Gespräche und Hilfestellungen zur Verfügung stehen.
Die Fixierung hat möglichst schonend zu erfolgen. Nach Beendigung der Beschränkung bzw. bei Besserung der psychopathologischen Situation müssen den Betroffenen die Gründe der Maßnahme verständlich und nachvollziehbar erklärt werden. Auf eine Akzeptanz dieser notwendigen Bewegungsbeschränkung ist hinzuarbeiten.
Der Verzicht auf Zwang kann unter Umständen auch einer Unterlassung von lebensnotwendigen Hilfestellungen entsprechen. In diesem Kontext dient der mutmaßliche Wille der gesunden Person als Grundlage für die stellvertretende Entscheidung des Psychiaters. Als Beispiel mögen die Maßnahmen gelten, die der Suizidvorbeugung im Rahmen einer psychischen Krise oder psychiatrischen Erkrankung dienen. Dasselbe gilt auch bei schwerer Gefährdung der eigenen Sicherheit oder jener Dritter beim Vorliegen einer organisch begründbaren psychischen Störung oder einer schizophrenen oder affektiven Psychose. In den genannten Fällen macht sich der Psychiater nicht schuldig, wenn er Zwangsmaßnahmen anwendet, sondern dann, wenn er diese unterlässt.

Die Grenzen der Verantwortung

Die Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen korreliert einerseits mit der Selektion bzw. der psychiatrischen Symptomatik der Patienten, die die betreffende Klinik aufzunehmen verpflichtet ist, andererseits aber auch mit hausinternen Variablen wie Zahl der Pflegepersonen pro Patient und Ausstattung und Größe der Abteilung (berechnet pro Quadratmeter Stationsfläche und aufgenommenen Akutpatienten).
Ein weiterer Faktor liegt im Ausbildungsstand der Mitarbeiter begründet: Alle in psychiatrischen Einrichtungen Tätige sind in regelmäßigen Abständen in geeigneten Deeskalations-Seminaren zu schulen, um einen möglichst gewalt - freien Umgang auch mit Akutkranken zu garantieren.
Werden vom Krankenhausträger die erwähnten Maßnahmen nicht getroffen, hat dieser die dadurch bedingten Zwangsmaßnahmen zu verantworten und ethisch zu rechtfertigen. Der leitende Arzt hat die Verpflichtung, öffentlich auf die Behebung der Missstände hinzuweisen: Das Grundrecht des Freiheitsanspruches wird immer wieder und in  zunehmendem Ausmaße verletzt, weil für die familiäre und institutionelle Betreuung keine ausreichenden finanziellen und persönlichen Ressourcen zur Verfügung stehen. Dies gilt nicht nur für Psychiatrische Kliniken und Krankenhausabteilungen, sondern auch für Heimstrukturen, für die rechtliche Rahmenbedingungen derzeit vielfach noch fehlen bzw. erst jüngstens erlassen worden sind und für jedes organisch ausgerichtetes Krankenhaus.
Für unethische Verhaltensweisen, die der Psychiatrie vorgeworfen werden, trägt somit häufig der Träger des Krankenhauses oder des Heimes bzw. die Gesellschaft die Verantwortung. 

Ausblick

Den Zwang in der Psychiatrie weiter zu reduzieren, ist ein erstrangiges humanitäres Anliegen. Dies kann durch geeignete Präventivmaßnahmen im sozialmedizinischen und sozialpsychiatrischen Bereich, durch Integration von psychiatrischen Konsiliardiensten in allgemeine öffentliche Krankenhäuser und durch die Errichtung von Kriseninterventionszentren erreicht werden.
Die Verminderung der Zwangsmaßnahmen korreliert aber nicht allein mit der Zahl der existenten extramuralen psychiatrischen Versorgungseinrichtungen, sondern auch mit ihrer Gemeindenähe. Das Team der gemeindepsychiatrischen Einrichtung garantiert die fachliche und soziale Effizienz, die für die Akzeptanz durch die Bevölkerung notwendig ist.
Einweisungen gegen den Willen der Betroffenen: Trotz aller Reformbemühungen sind aber in den industrialisierten Ländern die Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie nicht zurückgegangen: Einweisungen gegen den Willen der Betroffenen sind im Gegenteil sogar häufiger geworden.
Eine Erklärung kann darin liegen, dass im Zuge der Psychiatriereform der Großteil der psychisch Leidenden in kleineren Versorgungseinheiten wie Wohnheime oder in betreuten Wohngemeinschaften lebt und somit ein weitgehend normales Leben in einer privaten Sphäre möglich wurde. Sozialpsychiatrische Dienste stützen die Betroffenen in ihrer alltäglichen Lebenswelt durch psychiatrische, psychotherapeutische und soziotherapeutische bzw. soziale Maßnahmen. Es wurde somit ein Leben ohne den institutionellen Zwang der ehemaligen psychiatrischen Großkrankenhäuser möglich.
Lücken in der Versorgungsstruktur einerseits und Exazerbationen der psychotischen Symptomatik andererseits können dann aber zu Situationen führen, die ohne Zwangsmaßnahmen oft nur sehr schwer bewältigt werden können: Wenn das Handeln der extramuralen sozialpsychiatrischen Dienste das Wohl des Betroffenen und die Unversehrtheit der Gesellschaft als oberste Maxime anstrebt, sind kurzfristige Krankenhausaufnahmen oft auch gegen den Willen der Betroffenen unumgänglich.
Eine durch zu geringe Personalzuteilung oder mangelhafte finanzielle Ausstattung verursachte Unterversorgung hat die Gesellschaft zu verantworten und moralisch zu begründen.
Eine patientenzentrierte Ethik in der Psychiatrie muss stets um einen Ausgleich zwischen dem traditionellen paternalistischen Patientenwohl und dem radikalen Selbstbestimmungsrecht des Patienten bemüht sein. Die besonderen Problemfelder der Psychiatrie fordern zu Recht spezielle Sichtweisen und differenzierte Antworten: Künftiges Ziel ethischer Bemühungen muss es sein, einen gemeinsamen Korpus ethischer Grundsätze für die europäische Psychiatrie zu erarbeiten. Dieser gemeinsame Korpus sollte die ethischen Rahmenbedingungen für die ärztliche Ausbildung, die psychiatrische Forschung sowie die Versorgung psychisch Kranker in den Mitgliedsstaaten des Europarates darstellen und somit auch zu einer Festigung der Identität der europäischen Psychiatrie beitragen.  

o. Univ.-Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber
Direktor der Universitätsklinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie Medizinische Universität Innsbruck

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- Bondolfi A, Müller H (Hrsg.), Medizinische Ethik im ärztlichen Alltag. EMH
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- Emanuel EJ, Emanuel LL, Vier Modelle der Arzt-Patient-Beziehung. In: Wiesing U, Ach JS, Bormuth M, Marckmann G (Hrsg) Ethik in der Medizin. Ein Studienbuch. Reclam, Stuttgart 2004, S 101–104
- Engelhardt H, Autonomie und Selbstbestimmung. In: Pöldinger W, Wagner W (Hrsg.) Ethik in der Psychiatrie. Springer Verlag, Berlin 1991
- Ernst K, Ernst C, Ethik in der Psychiatrie. In: Bondolfi A, Müller H (Hrsg.) Medizinische Ethik im ärztlichen Alltag. EMH – Schweizerischer Ärzteverlag AG, Basel-Bern 1999
- Hinterhuber H, Das Menschenbild in Medizin und Psychiatrie. In: Hinterhuber H, Heuser MP, Meise U (Hrsg.) Bilder des Menschen. VIP-Verlag Integrative Psychiatrie, Innsbruck 2003, S 82-91
- Hinterhuber H, Lehofer M, Ofner H, Stuppäck C, Verhaltenscodex für Psychiater erstellt im Auftrag der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie. Neuropsychiatrie 2009; 23:263-266
- Lauter H, Ethische und juristische Probleme der Demenz. In: H. Hinterhuber (Hrsg.) Psychiatrie im Aufbruch. VIP-Verlag Integrative Psychiatrie, Innsbruck-Wien 1993
- Tress W, Erny N, Ethik in der Psychotherapie. Plädoyer für einen dynamischen Begriff des autonomen Patienten. Psychotherapeut 2008; 53:328-337
- Waibl E, Grundriss der Medizinethik für Ärzte, Pflegeberufe und Laien. LIT-Verlag, 2004
- Zutt J, Freiheitsverlust und Freiheitsentziehung. Springer Verlag, Berlin 1970</sup>