Bewegungstherapie bei Diabetikern

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Universum Innere Medizin 02/10

Focus Endokrinologie & Stoffwechsel: Bewegungstherapie bei Diabetikern

Körperliche Bewegung stellt gemeinsam mit einer Umstellung der Ernährungsgewohnheiten einen wesentlichen Bestandteil der Therapiemaßnahmen bei Patienten mit Diabetes dar. Zu berücksichtigen sind Diabetestyp, antidiabetische Medikation und Komorbiditäten bzw. Folgekomplikationen des Diabetes.

Bewegung und Sport bei Typ-1-Diabetes

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes bewirken Trainingsprogramme zwar eine Verbesserung der körperlichen Fitness und der Lebensqualität, manchmal auch des Lipidstoffwechsels, aber keine oder nur unwesentliche Verbesserungen des HbA1c. Es können jedoch durch Änderungen der Ess- und Bewegungsgewohnheiten positive Effekte auf kardiovaskuläre Komplikationen durch Beeinflussung weiterer Risikofaktoren neben dem Diabetes erreicht werden.
Der Schwerpunkt der Empfehlungen sollte bei der Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen durch körperliche Aktivität liegen. Bei einer Glukosekonzentration von > 250 mg/dl und Nachweis von Ketonkörpern im Blut oder im Urin besteht ein Insulinmangel. In dieser Situation verschlechtert körperliche Aktivität die Stoffwechsellage und kann sogar eine Ketoazidose induzieren. Deshalb ist sportliche Betätigung dann kontrainduziert bzw. muss beendet werden und das fehlende Insulin sofort ersetzt werden.
Zur Vermeidung sportinduzierter Hypoglykämien eignet sich am besten die Reduktion der Insulindosis, wenn die Muskelarbeit geplant werden kann und in zeitlichem Zusammenhang mit einer üblichen Insulininjektion steht. Bei spontanem Entschluss zur Bewegung können Hypoglykämien nur durch zusätzliche Kohlenhydratzufuhr mit der Nahrung verhindert werden. Glukosemessungen vor, während und bis zu mehreren Stunden nach Beendigung der Bewegung sind unerlässlich.

Bewegung und Sport bei Typ-2-Diabetes

Im Diabetes Prevention Program (DPP) profitierten Personen mit erhöhtem Diabetesrisiko durch 150 Minuten/Woche an moderater körperlicher Bewegung (Knowler et al., NEJM 2002). Es wird daher auch Personen mit Typ-2-Diabetes empfohlen, ca. 150 Minuten/Woche an Ausdauersport zu absolvieren. Eine Metaanalyse von 14 kontrollierten Studien ergab eine HbA1c-Reduktion um 0,7 Prozentpunkte durch zusätzliche aerobe Bewegungssteigerung im Umfang von 3 x ca. 50 Minuten. Das Köpergewicht in der Bewegungs-Gruppe war verglichen mit der Kontrollgruppe nicht signifikant verändert (Boule et al., JAMA 2001). In einer weiteren Metaanalyse von Studien mit unterschiedlichen Bewegungsprogrammen mit einer Dauer von mehr als 12 Wochen konnte eine HbA1c-Reduktion um 0,8 Prozentpunkte erreicht werden (Snowling et al., Diabetes Care 2006).

Grundsätze der Insulindosis-Reduktion

Bei der konventionellen Insulintherapie können Hypoglykämien bei körperlicher Aktivität von kurzer Zeit (1–4 Stunden) vorwiegend über zusätzliche Zufuhr von Kohlenhydraten verhindert werden. Bei der intensivierten Insulintherapie und funktionellen Insulintherapie sollte je nach Art, Intensität, Dauer der Aktivität und Tageszeit (z.B. bei mehrstündiger Bewegung) die Dosis des prandialen Insulins um bis zu 50% und die Dosis des Basalinsulins morgens 30–50% und abends ca. 20% reduziert werden.
Mit ganztägiger Bewegung oder Sport am späten Nachmittag oder Abend ist ein erhöhtes Risiko nächtlicher Hypoglykämien verbunden, weil nach Beendigung von Ausdauersport die muskeleigenen Glykogendepots wieder aufgefüllt werden. Daher sollten auch abends nach mehrstündiger Bewegung Normalinsulin und Basalinsulin reduziert werden. Die Insulinpumpentherapie bietet die größte Flexibilität für Anpassungsmaßnahmen bei und nach sportlicher Aktivität, weil im Unterhautfettgewebe nur ein minimales Insulindepot vorhanden ist, so dass schnell und situationsbezogen reagiert werden kann. Es dauert nur eine (Analoga-Insulin) bis 2 Stunden (Normalinsulin), bis die Basalratenreduktion wirksam wird. Bei langen Belastungen sollte die Basalrate bei Analoga-Insulin eine Stunde, bei Normalinsulin 2 Stunden vor Belastungsbeginn halbiert werden und auch nach Ende der Aktivität noch 10–14 Stunden reduziert bleiben. Der Mahlzeitenbolus sollte in dieser Situation ebenfalls reduziert werden.

Grundsätze der zusätzlichen Kohlenhydratzufuhr

Jeder Diabetiker muss den zusätzlichen Kohlenhydratbedarf und die für ihn und seine Sportart geeignetsten Kohlenhydrate individuell für seine ganz persönliche Situation ermitteln. Bei einem Blutzucker von < 100 mg/dl sollte zunächst kein Sport begonnen werden, sondern zuerst eine Kohlenhydratzufuhr und eine Kontrolle des Blutzuckers nach 30 Minuten erfolgen. Da die Durchblutung des Magen-Darm-Traktes während der körperlichen Aktivität deutlich reduziert ist, werden komplexe Kohlenhydrate häufig erst nach Beendigung der Bewegung resorbiert. Deshalb sollte während des Sportes die Kohlenhydratzufuhr primär in Form von Flüssigkeit erfolgen. Wichtig ist, dass immer glukosehältige Getränke, Glukosegels oder Traubenzucker während und nach dem Sport verfügbar sind. Als Faustregel werden 1–2 zusätzliche BE pro 30 Minuten Sport empfohlen.

Effekte von Kraftraining

Prinzipiell unterscheiden sich die Adaptationen durch Krafttraining nicht von Verbesserungen durch Ausdauersport. Der Vorteil der Kraftbelastung ist der vermehrte Zuwachs von Muskelmasse und die verbesserte Akzeptanz und Durchführbarkeit bei adipösen und älteren Diabetikern. Bei Patienten mit eingeschränkter Glukosetoleranz und Typ-2-Diabetes vermag ein alleiniges Krafttraining eine Reduktion von viszeralem und subkutanem Fettgewebe zu erreichen, welches mit gleichzeitigen Verbesserungen des Glukosestoffwechsels einhergeht. Diese Trainingsprogramme sind durch mindestens 8 Übungen mit je 3 Sätzen bei einer Intensität von 70–80% des Einwiederholungsmaximums an mindestens 3 Tagen in der Woche charakterisiert. Die besten Ergebnisse werden durch eine Kombination aus Ausdauer- und Kraftbelastung erreicht.

Was ist vor Beginn einer Bewegungstherapie zu beachten?

Neben den positiven Effekten körperlicher Aktivität auf den Stoffwechsel birgt anstrengende körperliche Belastung ein erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt innerhalb der ersten Stunde nach anstrengender körperlicher Aktivität. Vor Teilnahme an einem strukturierten Trainingsprogramm oder regelmäßiger Bewegung sollte daher eine detaillierte fachärztliche Untersuchung mit Fokus auf Folgeerkrankungen und Belastungs-EKG erfolgen, wenn die Diabetesdauer über 10 Jahre oder das Lebensalter über 35 Jahre liegt bzw. bereits eine diabetesbedingte Folgeerkrankung oder ein Typ-2-Diabetes vorliegt. Hochrisikopatienten sollten zu Beginn nur kurze Einheiten mit niedriger Intensität absolvieren und diese langsam steigern. Der Blutdruck muss vor Trainingsbeginn gut eingestellt sein. Ziel eines Ausdauertrainings wäre eine Belastung bei 70–85% der maximalen Herzfrequenz bzw. 50–70% der maximalen Leistungsfähigkeit.

Bewegung und Sport bei Folgeerkrankungen des Diabetes

Eine schwere autonome Neuropathie reduziert die kardiale Reaktion unter Belastung und kann zu Kreislaufproblemen mit Blutdruckabfall führen. Es sollte bei diesen Patienten jedenfalls eine kardiale Abklärung vor Beginn einer intensiveren körperlichen Aktivität erfolgen. Bei einer schweren peripheren Neuropathie kann es zu Verletzungen aufgrund einer reduzierten Schmerzempfindung kommen. Daher sollte hier auf ein richtiges Schuhwerk und auf die Auswahl der Kraftübungen sowie deren biomechanisch korrekte Ausführung geachtet werden. Weiters sollte es vermieden werden, hohe Widerstände zu bewältigen, die ein potenzielles Verletzungsrisiko bergen. Ein Kraftausdauertraining mit 30 bis 40 Wiederholungen pro Satz bei entsprechend dosiertem Widerstand wäre hingegen in diesem Fall ratsam. Bei einer fortgeschrittenen Retinopathie kann es unter intensivem Ausdauertraining oder Krafttraining zu Glaskörperblutungen oder auch Netzhautablösung kommen. Daher sollten diese Patienten nur eine moderate körperliche Belastung durchführen und beim Krafttraining eine Pressatmung vermeiden.

OA Priv.-Doz. Dr. Joakim Huber
5. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie, Stoffwechsel und Rehabilitation, Wilheminenspital, Wien

^{Literatur beim Verfasser}