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Universum Innere Medizin 04/11

Nephrologie: Adipositas – Hochrisikofaktor für Entstehung und Progression von Nierenerkrankungen

In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl pathogenetischer Zusammenhänge zwischen Adipositas und chronischer Nephropathie beschrieben, die eindeutige Evidenz ergeben, dass die Adipositas mit konsekutiver Insulinresistenz einen wichtigen, potenziell modifizierbaren Risikofaktor für die Entstehung und Progression einer chronischen Nierenerkrankung darstellt.

Innerhalb der beiden letzten Dekaden ist die weltweite Prävalenz an Adipositas, definiert durch einen Body Mass Index (BMI) > 30 kg/m² und die damit verbundenen metabolischen und kardiovaskulären Komplikationen, dramatisch angestiegen. Es ist hinlänglich bekannt, dass die Adipositas zur Mortalität und Morbidität von Diabetes, Herzerkrankungen, Schlaganfällen und manchen Malignomarten beiträgt. Da die Adipositas aber auch mit der Pathogenese von Hypertonie und Diabetes mellitus Typ 2 assoziiert ist, jenen beiden Erkrankungen, die hauptsächlich für die steigende Prävalenz von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz verantwortlich sind, gilt die Adipositas auch als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung und Verschlechterungstendenz einer chronischen Nephropathie.

Adipositas vermehrt Aufmerksamkeit schenken

Aus diesem Grund sollte dem Stellenwert der Adipositas im Zusammenhang mit der Progression chronischer Nierenerkrankungen vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt werden. Die Adipositas ist der charakteristische Phänotyp des metabolischen Syndroms, welches durch Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, Dyslipidämie und Hypertonie gekennzeichnet ist. Im Rahmen der Adipositas beziehungsweise des metabolischen Syndroms sind viele pathogenetische Wege definiert, die zur Entstehung einer chronischen Nierenerkrankung beitragen können. Das Auftreten der oft behandlungsresistenten Hochdruckerkrankung im Rahmen der Adipositas ist multifaktoriell erklärbar und neben genetischen, epidemiologischen und diätetischen Faktoren auf eine Aktivierung der Sympathikusaktivität, eine Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, erhöhte renale Natriumreabsorption, Volumenexpansion sowie metabole und endokrine Veränderungen (Fettgewebe als endokrines Organ) wie zum Beispiel erhöhte zirkulierende Spiegel von Leptin, Adiponectin, TNF-α, IL-6 und andere zurückzuführen.

Chronische Mikroinflammation: Neben der Hypertonie ist die Adipositas vielfach mit Fettstoffwechselstörungen wie Hypertriglyzeridämie und niederem HDL-Cholesterin sowie einem Zustand der chronischen Mikroinflammation und einem prothrombotischen Status vergesellschaftet. Diese Stoffwechselveränderungen reflektieren das im Rahmen der Adipositas auftretende metabolische Syndrom mit Insulinresistenz und gestörter Glukosetoleranz. Die Ausprägung und Anzahl der genannten Risikofaktoren Adipositas, gestörte Glukosetoleranz, Hypertonie, Hypertriglyzeridämie und niederes HDL-Cholesterin ist mit dem Auftreten einer Mikroalbuminurie als Ausdruck initialer glomerulärer Veränderungen eng positiv korreliert.

Strukturelle glomeruläre Veränderungen: Die im Rahmen des metabolischen Syndroms bestehende Hyperinsulinämie führt durch vermehrte Kollagensynthese mit Expansion der Mesangialzellen und vermehrter Produktion von extrazellulärer Matrix, möglicherweise durch vermehrtes Angiotensin II und erhöhte TGF-β-Aktivität (Transforming Growth Factor beta), auch zu strukturellen glomerulären Veränderungen. Darüber hinaus wird im Rahmen der Adipositas eine Erhöhung des effektiven renalen Plasmaflusses sowie ein Anstieg der glomerulären Filtrationsrate beobachtet. Mit dem Anstieg der „single nephron GFR“ kommt es auch zu einem Ansteigen des glomerulären Kapillardrucks. Sowohl die kompensatorische glomeruläre Hypertrophie wie auch der erhöhte glomeruläre Kapillardruck stellen einen Risikofaktor für die Entstehung einer Glomerulosklerose dar.
Der Body Mass Index ist mit der Größe der Glomerula (Glomerulomegalie) positiv korreliert, weshalb das gemeinsame Auftreten von Adipositas und Proteinurie als spezifische Entität im Sinne einer adipositasassoziierten Glomerulopathie bekannt ist. Eine schwere Adipositas mit einem BMI > 40 kg/m² kann auf Basis oben erwähnter komplexer pathogenetischer Zusammenhänge klinisch mit einer großen Proteinurie im Rahmen einer sekundären fokalen segmentalen Glomerulosklerose (FSGS) zumeist in Verbindung mit einem Schlafapnoesyndrom auftreten.
Aus allen erwähnten Gründen kann daher die Adipositas als Hochrisikofaktor für die Entstehung einer chronischen Niereninsuffizienz und FSGS angesehen werden. Die Adipositas repräsentiert dabei die Interaktion von hämodynamischen und metabolischen Komplikationen, die in strukturellen Schäden, Matrixveränderungen und Glomerulosklerose der Niere mit Progressionstendenz enden können.

Therapeutische Maßnahmen

Die wichtigste therapeutische Intervention bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist die optimale Blutdruckkontrolle mit einem Ziel von < 130/80 mmHg. Dabei sollten Substanzen, die das Renin-Angiotensin-System blockieren, eingesetzt werden, da diese neben der Blutdrucksenkung auch die Adipozytendifferenzierung positiv beeinflussen. Ebenso wurde gezeigt, dass Komponenten des RAAS-Systems im viszeralen Fettgewebe exprimiert und durch Renin und Angiotensin aktiviert werden können.
Bei Patienten mit Adipositas sind zusätzlich Lebensstilmodifikation wie Gewichtsabnahme, Bewegungstherapie sowie diätetische Restriktionen notwendig. In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass Gewichtsabnahme bei adipösen Patienten auch bei Vorschädigung der Niere zu einer Abnahme des renalen Plasmaflusses und einer Abnahme der Proteinurie geführt hat. Der Vorteil der gezielten Gewichtsabnahme bei adipösen Patienten manifestiert sich nicht nur in einer Reduktion des systemischen und glomerulären Blutdrucks, sondern natürlich auch in einer Verbesserung der peripheren Insulinresistenz.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Adipositas heutzutage den Hauptrisikofaktor für die Entstehung der chronischen Niereninsuffizienz, insbesondere in Zusammenhang mit Diabetes mellitus Typ 2 und Hypertonie darstellt. Gleichzeitig ist die Adipositas jener Faktor, der am ehesten im Sinne der Prävention beeinflussbar ist.
Die Entstehung der chronischen Niereninsuffizienz ist zumeist multifaktoriell, wobei die Adipositas auf Basis genetischer Suszeptibilität und/oder reduzierter Nephronmasse jede Form der Nierenschädigung initiieren und/oder akzelerieren kann. Da mehrfach gezeigt werden konnte, dass Gewichtsreduktion die glomeruläre Hämodynamik verbessern und eine bestehende Albuminurie reduzieren kann, muss bei adipösen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz die Reduktion des BMI durch gezielte Schulung und Diätberatung neben der exakten Blutdruckeinstellung unter Verwendung eines RAASInhibitors eines der wesentlichsten Therapieziele sein.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Kovarik
6. Medizinische Abteilung mit Nephrologie und Dialyse, Wilhelminenspital der Stadt Wien