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Universum Innere Medizin 04/11

Kardiologie: Perioperatives Management von Stent-Trägern

Die Indikation zur Revaskularisation mit Stentimplantation muss streng gestellt werden. Ist eine präoperative Stentimplantation klar indiziert, kann eventuell durch die Wahl eines Bare-Metal-Stents der mögliche Operations termin vorgezogen und das perioperative Risiko reduziert werden. Große Studien zu dieser Thematik fehlen allerdings.

Die interventionelle Therapie der koronaren Herzerkrankung (KHK) hat in den letzten Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht. Ein wichtiger Entwicklungsschritt war die Einführung von Stents, um nach Dehnung der Gefäßstenose eine Restenosierung zu verhindern. Die ersten Stenttypen waren Bare-Metal- Stents (BMS), die mit dem Problem der In-Stent-Stenose durch Intimahyperplasie (überschießendes Wachstum von Endothelzellen) mit daraus resultierender, neuerlicher Stenosierung des Gefäßlumens behaftet sind (Abb. 1a). Um dieses Problem zu minimieren, wurden Drug-eluting-Stents (DES) entwickelt, die Substanzen wie Sirolimus, Everolimus, Paclitaxel etc. in die Koronarwand abgeben, um die Intimahyperplasie zu verhindern (Abb. 1b).
Beide Stenttypen müssen durch Überwachsen der Stentstreben mit Endothelzellen in die Gefäßwand „einheilen“. Dieser Prozess benötigt mehrere Wochen bis Monate und solange die Stentstreben ungeschützt an der Gefäßwand liegen, stellen sie eine Fremdoberfläche dar, welche die Gerinnung aktiviert. Genau dieser Punkt ist der Nachteil der DES, sie brauchen deutlich länger, um in die Gefäßwand einzuheilen.

Duale Plättchentherapie

Um eine akute Thrombosierung im Stentbereich zu verhindern, muss daher die plättchenhemmende Therapie mit Acetylsalicylsäure, die bei koronarer Herzerkrankung standardmäßig verabreicht wird, um eine zweite Substanz erweitert werden, die einen anderen Angriffspunkt in der Aggregationshemmung hat.
Derzeit werden die irreversiblen ADP-Rezeptor-Antagonisten Clopidogrel (Plavix^®) bzw. Prasugrel (Efient^®) verwendet. Eine neue Substanz – Ticagrelor (Brilique^®), ein reversibler Adenosindiphosphat(ADP)-Rezeptor-Antagonist – steht bereits kurz vor Einführung und hätte den Vorteil einer rascheren Wiederherstellung der Thrombozytenaggregation nach Absetzen.
Die empfohlene Dauer der dualen Antiplättchentherapie nach elektiver Stent-Implantation bei KHK liegt derzeit für Bare-Metal-Stents bei mindestens 4 bis 6 Wochen und für Drug-eluting-Stents bei 12 Monaten. Wurden die Stents im Rahmen einer Intervention bei akutem Myokardinfarkt gesetzt, wird die duale Antiplättchentherapie unabhängig vom Stenttyp für 12 Monate empfohlen, da auf jeden Fall eine 1-jährige duale Antiplättchentherapie nach ST-Hebungsinfarkt (STEMI) oder Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) indiziert ist.
Österreichischen Zahlen aus dem Jahr 2009 zufolge wurden bei knapp 20.000 Koronarinterventionen in ca. 89% der Fälle Stents gesetzt, davon waren 69% DES.
6.800 Interventionen wurden bei akutem Myokardinfarkt durchgeführt.¹
Die für das Jahr 2030 prognostizierte Alterspyramide stellt die 65- bis 75-Jährigen als die anteilsmäßig größte Bevölkerungsgruppe dar. Die Prävalenz der KHK und die Zahl der Koronarinterventionen werden steigen und es ist bei ca. 5% der gestenteten Patienten mit einem operativen Eingriff inner halb des ersten Jahres nach Stenting zu rechnen.²

Stentthromboserisiko

Wir wissen, dass allein das Absetzen von ASS bei KHK mit einem 2- bis 3-fach erhöhten Risiko für Tod und Reinfarkt assoziiert ist.³
Das vorzeitige Absetzen der dualen Antiplättchentherapie nach Stentimplantation wegen eines operativen Eingriffes führt zu einer erhöhten MACE-Rate (Major Adverse Cardiac Event, d.h. Tod, Reinfarkt, Stentthrombose, notwendige Revaskularisation). Die Daten sprechen von 5 bis 30% bei Eingriffen innerhalb der ersten 6 Wochen nach BMSImplantation⁴ und mindestens 5% bei Eingriffen innerhalb des ersten Jahres nach DES-Implantation und natürlich noch deutlich höheren Raten, je näher der Eingriff dem Stentimplantationszeitpunkt liegt.⁵ Die unvollständige Stenteinheilung trifft auf eine aktivierte Gerinnung durch den operativen Ein griff, was zu einem enormen Anstieg des Stentthromboserisikos führt.

Blutungsrisiko

Den beschriebenen Fakten steht das erhöhte Blutungsrisiko bei einem operativen Eingriff unter ASS oder dualer Antiplättchentherapie gegenüber. Nach einer Metaanalyse von Burger et al.⁶ steigt das Blutungsrisiko bei Operationen unter ASS im Durchschnitt um 50%, unter dualer Antiplättchentherapie steigt es noch einmal um 30–50%. Die Zahl der perioperativ benötigten Blutkonserven steigt um ein Drittel.⁷ Nach den vorliegenden Daten^8,9 schlägt sich die erhöhte Blutungsrate aber außer bei neurochirurgischen Eingriffen nicht in einer erhöhten Mortalität oder Morbidität nieder.
Jedem operativen Eingriff kann in Abhängigkeit von der Lokalisation und den Umständen ein bestimmtes Blutungsrisiko mit daraus folgen den Komplikationen zugeordnet werden. Abdominelle Chirurgie z.B. hat im Allgemeinen ein mittleres Blutungsrisiko, während Eingriffe an der Leber oder Nierenteil-Resektionen mit einem hohen Blutungsrisiko verbunden sind. Schrittmacher- oder ICD-Implantationen sind per se mit einem niedrigen Blutungsrisiko verbunden, kommt es aber zu einem Hämatom, besteht die Gefahr einer Fremdkörperinfektion mit ihren schwerwiegenden Folgen, wie lang dauernder Antibiotikatherapie und eventuell notwendiger Neuimplantation. Auch bei endoskopischen Untersuchungen und Interventionen werden nach Blutungsrisiko zwei Gruppen unterschieden (Tab.).
Steht ein Patient unter dualer Antiplättchentherapie, kann ein Eingriff aus der Niedrigrisikogruppe, wie z.B. Gastro- oder Kolonoskopie mit Biopsie, bei fortlaufender Therapie durchgeführt werden. Handelt es sich um eine Intervention aus der Hochrisikogruppe, muss das thrombotische Risiko des Patienten abgeschätzt und gegenübergestellt werden. Während die Empfehlung der Amerikanischen Gesellschaft für Gastroenterologie recht vage ausfällt (Abb. 2), gibt die deutsche Gesellschaft (Abb. 3) eine wesentlich eindeutigere und komplexe Richtlinie vor, die alle Indikationen der Antiplättchentherapie umfasst.

Entscheidungsfindung

Ein wichtiger Eckpunkt in der Entscheidungsfindung für das Vorgehen bei einem individuellen Patienten ist die Abschätzung des Stentthromboserisikos. Hier sind nicht allein Stenttyp und Implantationszeitpunkt wichtig, sondern auch andere Faktoren, wie Lage, Länge und Durchmesser der Stents, elektive oder akute Implantation sowie patientenseitige Faktoren, wie Diabetes, höheres Alter, schlechte linksventrikuläre Funktion etc.
Aus der Zusammenschau von Art des operativen Eingriffes, Abwägung von Blutungsrisiko und Stentthromboserisiko sowie Dringlichkeit der OP muss ein individueller Fahrplan für jeden Patienten gefunden werden (Abb. 4). Notoperationen werden selbstverständlich ohne Verzögerung unter dualer Antiplättchentherapie durchgeführt. Elektive Operationen dürfen erst nach Ablauf der empfohlenen Dauer der dualen Antiplättchentherapie geplant werden, um den Patienten keinem unnötigen Risiko auszusetzen. Schwierig ist die Entscheidungsfindung für relativ dringliche Operationen, wo nur ein Abwägen der Risiken zu einer individuellen Lösung führen kann.

Vorgehen bei hohem Blutungs- und Stentthromboserisiko: Kommt man zu dem Ergebnis, dass sowohl ein hohes Blutungs- als auch ein hohes Stentthromboserisiko vorliegt, kann die Fortsetzung der dualen Antiplättchentherapie, das Fortsetzen von ASS allein oder ein so genanntes Bridging mit einem kurz wirksamen Glykoprotein-IIb/IIIa-Blocker (Tirofiban/Aggrastat^®, Eptifibatide/Integrilin^®) erwogen werden. Diese Substanzen entfalten, wie ihr Name sagt, ihre aggregationshemmende Wirkung durch Blockade des Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptors an den Thrombozyten. Heparin, unfraktioniert oder niedermolekular, Pentasaccharide oder die neuen oralen Antikoagulantien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) sind als Bridging-Substanzen nicht geeignet, denn sie haben keinen thrombozytenaggregationshemmenden Effekt! Die Datenlage zur Frage des geeigneten Bridgings ist allerdings in jedem Fall ausgesprochen dünn.

Bridgingschema mit Tirofiban: Außer einigen Fallberichten gibt es bisher nur eine Phase- II-Pilotstudie aus Italien10, die sich ein Bridgingschema mit Tirofiban (Aggrastat^®) bei 30 Patienten mit rezent gesetzten Drug-eluting- Stents angesehen hat (Abb. 5). Die Patienten wurden 4 Tage präoperativ aufgenommen und erhielten Tirofiban nach einem Schema mit Bolusgabe bis 4 Stunden präoperativ. Nach unkomplizierter Operation wurde 2 Stunden postoperativ das Tirofibanschema mit neuerlicher Bolusgabe fortge setzt und so bald wie möglich auf Clopidogrel mit Loading-Dose von 300 mg umgestellt. Aspirin wurde nach Entscheidung des Chirurgen durchgehend gegeben oder abgesetzt und ebenso wurde über eine zusätzliche Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin entschieden. Auf diese Art wurden Eingriffe wie aortokoronare Bypässe, Gallenblasenentfernungen, Prostataeingriffe und Augenoperationen durchgeführt. Der zeitliche Abstand zur Drug-eluting-Stent-Implantation lag im Durchschnitt bei 4 Monaten. Bei den 30 Patienten wurden eine große und eine kleine Blutung verzeichnet, es war keine Revisions-OP wegen Blutung notwendig und es trat kein akutes Koronarsyndrom auf.

Messung der individuellen Plättchenaktivität anstrebenswert: Im perioperativen Setting wäre natürlich eine genaue Messung der jeweiligen Plättchenaktivität eines einzelnen Patienten wünschenswert und hilfreich. In den letzten Jahren wurde zwar eine Reihe von Messtechniken und -geräten entwickelt, die aber in dieser Fragestellung noch nicht validiert sind.
Aus dem bisher Gesagten geht klar hervor, dass bei rezent gestenteten Patienten, die einen operativen Eingriff benötigen, ein therapeutisches Dilemma besteht. Daher muss auch die Indikation zur Revaskularisation mit Stentimplantation streng gestellt werden. Aus der CARP-Studie11 wissen wir, dass eine routinemäßige Revaskularisierung vor geplanter Operation keine Verbesserung der Mortalität bringt.
Ist eine präoperative Stentimplantation klar indiziert, kann eventuell durch die Wahl eines Bare-Metal-Stents der mögliche Operationstermin vorgezogen und das perioperative Risiko reduziert werden. Der entscheidende Punkt für eine sichere Versorgung der Patienten ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit von Kardiologen, Chirurgen und Anästhesisten, um für einen individuellen Patienten die geeignete Lösung zu finden, die derzeit noch zum größten Teil auf Meinungen von Experten beruht, da große Studien fehlen.

Zukunft

Die Nachfolgesubstanzen von Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor werden uns vor neue Herausforderungen stellen. Prasugrel hat in der TRITON-TIMI-38-Studie zwar eine bessere Antiplättchenwirkung, aber ein 4-mal höheres Blutungsrisiko bei aortokoronaren Bypassoperationen gezeigt. Ticagrelor hat eine kürzere Halbwertszeit, muss daher 2-mal täglich verabreicht werden. Nach Absetzen normalisiert sich die Plättchenaktivität schneller, sodass diese Substanz im perioperativen Setting interessant sein könnte.
Mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) kann über einen intravaskulären Katheter in den Koronarien das Einwachsen der Stentstreben sehr schön dargestellt werden, was in ausgewählten Fällen zur Entscheidung über die perioperative Plättchentherapie beitragen könnte. Diese Methode ist aber nicht in jedem Zentrum verfügbar (Abb. 6).
Schließlich kommt auch die Ära der bioresorbierbaren Stents auf uns zu, die das perioperative Management vielleicht sehr vereinfachen werden.

OÄ Dr. Gabriele Krutisch
2. Medizinische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien

^{1 Mühlberger V. et al., Journal für Kardiologie 2011; 18:1-18
2 Vicenzi M.N. et al., Br J Anaesth 2006; 96:686
3 Blondi-Zoccai G.G.L. et al., Eur Heart J 2006; 27:2667
4 Kaluza et al., J Am Coll Cardiol 2000; 35:188
5 Schouten O., J Am Coll Cardiol 2007; 49:122
6 Burger W. et al., J Intern Med 2005; 257:399
7 Chassot P.G. et al., Br J Anaesth 2007; 99:316
8 Chu M.W. et al., Ann Thorac Surg 2004; 78:1536
9 Karabulut H. et al., Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25:419
10 Savonitto S. et al., Br J Anaesth 2010; 104:285
11 McFalls E.O. et al., N Engl J Med 2004; 351:2795}