Minimal-invasive Kiefergelenkchirurgie

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Zahn Krone 01/10

Minimal-invasive Kiefergelenkchirurgie

In der chirurgischen Therapie von Funktionsstörungen des Kiefergelenks haben sich in den letzten Jahren zunehmend minimal-invasive Methoden gegenüber der offenen Gelenkchirurgie durchgesetzt. Die arthroskopische Kiefergelenkchirurgie bietet dem Patienten die Vorteile eines stark verkürzten Krankenhausaufenthalts, minimaler Narbenbildung sowie frühzeitiger Mobilisation des Gelenks.

Funktionelle Störungen des stomatognathen Systems - dazu zählen Kiefergelenke, Kaumuskulatur und Okklusion - sind in der Bevölkerung häufig. Großen Statistiken zufolge sind bei 60-70% der Erwachsenen subjektive Beschwerden oder objektive pathologische klinische Befunde in den Kiefergelenken zu erheben. Tritt eine Fehlfunktion in einer Komponente dieses Systems auf, können auch weitere Komponenten des Systems mit Funktionsstörungen reagieren. In den meisten Fällen lassen sich Funktionsstörungen des Kiefergelenks (Gelenkknacken, Gelenkreiben, Blockaden, oft in Verbindung mit Schmerzen in den Gelenken und in der Kaumuskulatur) konservativ behandeln. Physiotherapie, Therapie mit Aufbissschienen, Akupunktur, medikamentöse Behandlung sowie einige andere Therapieformen stehen hier zur Verfügung. Erweisen sich die konservativen Behandlungsmethoden innerhalb von vier bis sechs Monaten als nicht zielführend, verfügen wir heute über eine Reihe minimal-invasiver chirurgischer Therapiemöglichkeiten, die die offene Gelenkchirurgie weit gehend in den Hintergrund gedrängt haben.

Arthrocentese und Lavage des Kiefergelenks

Bei Schmerzen, die ihren Ursprung primär im Kiefergelenk haben, hat sich die so genannte Arthrocentese und Lavage des Gelenks bereits in frühen Stadien degenerativer Kiefergelenkerkrankungen als effektive Therapie bewährt. Bei der Arthrocentese wird - nach periartikulärer Infiltration mit einem Lokalanästhetikum - zunächst der Recessus posterior des oberen Kompartments mit einer Kanüle von einem inferolateralen Zugang aus punktiert. Der obere Gelenkraum wird durch forcierte Injektion von isotoner Kochsalzlösung aufgedehnt, wobei Adhäsionen des Discus articularis mit der Gelenkpfanne und der Kapsel gelöst werden (Abb. 1). Ist das obere Kompartment ausreichend weit, wird der Recessus anterior ebenfalls mit einer Kanüle punktiert. Dann wird der obere Gelenkraum mit ca. 250 ml Ringer-Laktat-Lösung gespült. Bei Vorliegen einer akuten Diskusverlagerung ohne Reposition wird auch immer eine manuelle Reposition durch geführte Mediotrusion im betroffenen Kiefergelenk vorgenommen. Meist wird vor Entfernung der im Recessus posterior liegenden Nadel Hyaluronsäure ins Gelenk instilliert.
Der Effekt der Arthrocentese beruht einerseits darauf, dass der Diskus durch die Lösung von Verwachsungen mobilisiert wird und andererseits durch die Lavage Knorpelabbauprodukte, Schmerzmediatoren und proteolytische Enzyme aus dem Gelenk entfernt werden. Dadurch können chronisch-entzündliche Veränderungen der Synovia zur Abheilung gebracht werden.
Neu entwickelte Mikroarthroskope erlauben es nun auch, durch die liegenden Nadeln einen Blick ins Innere des Gelenks zu werfen und so den Zustand von Gelenkknorpel und Synovia beurteilen zu können.

Arthroskopische Kiefergelenkchirurgie

Bringen konservative Therapieformen und Arthrocentese keinen länger anhaltenden Erfolg, sollte unserer Ansicht nach als nächster Schritt die arthroskopische Kiefergelenkchirurgie zum Einsatz kommen. Die Technik der Kiefergelenkarthroskopie wurde bereits in den 1970er-Jahren in Japan entwickelt. Die Punktion des oberen Gelenkraumes erfolgt dabei in gleicher Weise wie zuvor beschrieben, mit dem Unterschied, dass die Optik und die Instrumente, die ins Gelenk eingebracht werden, einen Außendurchmesser von 1,5-1,9 mm aufweisen. Der kleine Eingriff erfolgt im Gegensatz zur Arthrocentese in Intubationsnarkose, um in maximaler Muskelrelaxation alle Anteile des oberen Gelenkraumes einsehen zu können. In der Regel ist nur der obere Gelenkraum für arthroskopische Interventionen zugänglich; eine Inspektion des unteren Kompartments ist dann möglich, wenn eine Perforation des Diskus oder des retrodiskalen Gewebes (Abb. 2) vorliegt oder wenn durch Obliteration des oberen Kompartments alle Bewegungen im unteren Kompartment stattfinden, welches sich dadurch weitaus geräumiger als normal darstellt. Über einen Arbeitskanal können verschiedene Instrumente wie Diathermiesonden, Pinzetten, Scheren, Biopsiezangen, motorisierte Shaver oder Glasfasern zur Laserapplikation eingebracht werden (Abb. 3, 4, 5). Mithilfe von Diathermiesonden oder dem Holmium: YAG-Laser können breite Adhäsionen blutungsfrei durchtrennt sowie die Oberfläche von geschädigtem Knorpelgewebe schonend befreit und geglättet werden.

Arthroskopische Chirurgie bei Diskusverlagerung:
Bei Vorliegen einer anterioren Diskusverlagerung ohne Reposition werden Verwachsungen im Recessus anterior des oberen Gelenkraumes gelöst, bis der Discus articularis frei ist und der Ansatz des oberen Kopfes des M. pterygoideus lateralis am Diskus sichtbar wird (Abb. 6). Im Recessus posterior des oberen Kom-partments wird das elongierte Ligamentum menisco-temporale oberflächlich koaguliert (Abb. 7).

Besserung der Schmerzsymptomatik und Funktion:
Die Lösung intraartikulärer Verwachsungen in Kombination mit partieller oberflächlicher Synovektomie - und damit Verringerung der Zahl intraartikulärer Schmerzrezeptoren - bringt für den Patienten eine deutliche Besserung der Schmerzsymptomatik und eine verbesserte Funktion des Gelenks mit sich. Liegen ausgeprägte degenerative Veränderungen des Gelenks vor, kann ein arthroskopisches Debridement mit Diathermiesonden oder dem Ho: YAG-Laser (Abb. 8) und eine Modellierung der Gelenkflächen mit mechanischen Instrumenten (Abb. 9) fast immer eine offene Kiefergelenkarthroplastik ersetzen.

Die Vorteile der minimal-invasiven Kiefergelenkchirurgie:
Der entscheidende Vorteil der arthroskopischen gegenüber der offenen Kiefergelenkchirurgie liegt darin, dass weder an der Gesichtshaut noch in den darunter liegenden Gewebsschichten Narben entstehen. Die Wahrscheinlichkeit von Schädigungen des motorischen Gesichtsnervs ist wesentlich geringer als bei der Kiefergelenkchirurgie über einen längeren Hautschnitt. Das Gelenk kann nach einem minimal-invasiven Eingriff sofort voll mobilisiert werden, während nach einem offenen Eingriff am Kiefergelenk die Wundheilung abgewartet werden muss. Der Patient kann bereits am Tag nach der minimal-invasiven Operation das Krankenhaus verlassen und ist sofort voll einsatzfähig.

Weitere Informationen zu den Themenkreisen Funktionsstörungen des Kiefergelenks und Kiefergelenkchirurgie finden Sie im Internet unter www.kiefergelenk.at. 

Univ.-Prof. Dr. Dr. Gerhard Undt
ist Facharzt für Mund-, Kiefer-und Gesichtschirurgie sowie Facharzt für Zahn-, Mund-und Kieferheilkunde in Wien.

Literatur beim Verfasser