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Zahn Krone 01/11

Direkte Komposite im Seitenzahnbereich – Teil 1

Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich sind heutzutage ein integraler Bestandteil im Leistungsspektrum der modernen Zahnheilkunde. Aufgrund eines in den letzten Jahren deutlich gestiegenen Ästhetikbewusstseins sind große Teile der Bevölkerung nicht mehr bereit, metallische Restaurationen zu akzeptieren, und verlangen nach zahnfarbenen Alternativen. Neben den keramischen Einlagefüllungen stehen direkte Kompositfüllungen als permanente Versorgung zur Auswahl. Diese haben mittlerweile in vielen klinischen Studien ihre Leistungsfähigkeit auch im kaulasttragenden Seitenzahnbereich unter Beweis gestellt.

Im kaulasttragenden Seitenzahnbereich werden Kompositfüllungswerkstoffe mittlerweile seit nahezu drei Jahrzehnten als ästhetische Alternative zu metallischen Restaurationen – mit vor allem in den letzten Jahren stetig ansteigender Häufigkeit – eingesetzt. Erste klinische Daten, die zu Beginn der 1980er-Jahre im Seitenzahnbereich erhoben wurden, waren vor allem aufgrund ungenügender mechanischer Eigenschaften nicht ermutigend. Die geringe Abrasionsbeständigkeit der damaligen Kompositmaterialien führte zum Verlust der Füllungskonturen. Frakturen, Randeinbrüche und -undichtigkeiten als Folge der Polymerisationsschrumpfung waren weitere Gründe, welche die Lebensdauer der Füllungen limitierten. Diese Unzulänglichkeiten konnten durch die Weiterentwicklungen auf dem Materialsektor der Komposite und Adhäsivsysteme vor allem der letzten Jahre erheblich reduziert werden. Allerdings stellen die negativen Auswirkungen der Polymerisationsschrumpfung, wie mangelnde Randdichtigkeit, ungenügende Haftung an den Kavitätenwänden oder Höckerdeflexionen, immer noch das größte Problem der kompositbasierten Werkstoffe dar.
Entsprechend der Art und Größe der verwendeten anorganischen Füllkörper kann man die Komposite einteilen in:

• konventionelle Makrofüllerkomposite
• Mikrofüllerkomposite
• Hybridkomposite

Mit der Einführung innovativer Kompositderivate vor allem in den letzten zehn bis zwölf Jahren gewinnen weitere Klassifikationen, z.B. nach Füllkörpermenge (beeinflusst die Viskosität des Komposits) bzw. nach Unterschieden in der Monomermatrix (klassische Methacrylate, säuremodifizierte Methacrylate, Ormocere mit anorganischorganischer Verbundmatrix, ringöffnende Siloransysteme), an Bedeutung.
Komposite werden in der inkrementellen Schichttechnik verarbeitet, üblicherweise in Einzelinkrementen mit max. 2 mm Schichtstärke. Die einzelnen Inkremente werden wiederum jeweils separat polymerisiert, mit Belichtungszeiten von 20–40 s, je nach Lichtintensität der Lampe und Farbe/Transluzenzgrad der entsprechenden Kompositpaste. Vor allem bei großvolumigen Seitenzahnkavitäten kann dies ein sehr zeitintensives Vorgehen sein und bedarf aus betriebswirtschaftlicher Sicht eines entsprechend kostendeckenden Honoraransatzes. Allerdings besteht bei vielen Behandlern der Wunsch nach einer Alternative zur komplexen, zeitaufwändigen Mehrschichttechnik und nach einer Möglichkeit, Komposite zeitsparender und wirtschaftlicher verarbeiten zu können. Auch hierfür sind in der letzten Zeit einige interessante Neuentwicklungen zur Marktreife gelangt.

Indikation von Kompositen im Seitenzahnbereich

Direkte Kompositrestaurationen sind mittlerweile ein unverzichtbarer integraler Bestandteil im Therapiespektrum der modernen konservierend-restaurativen Zahnheilkunde. Sie werden unter anderem wegen des breiten Anwendungsspektrums, der Schonung und adhäsiven Stabilisierung der Zahnhartsubstanz sowie des im Vergleich zu indirekten Restaurationsalternativen preiswerteren und zeitsparenderen Verfahrens eingesetzt. Entsprechend der gemeinsamen Stellungnahme der DGZ und der DGZMK zu direkten Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich (Indikation und Lebensdauer) aus dem Jahr 2005 kann man das wissenschaftlich abgesicherte Einsatzspektrum direkter Komposite folgendermaßen zusammenfassen:

Indikationen:

• Klasse-V-Läsionen
• Klasse-I-Läsionen
• Klasse-II-Läsionen (inkl. Ersatz einzelner Höcker)

Eingeschränkte Indikationen:

• Erschwerte Zugänglichkeit, eingeschränkte Darstellung des Arbeitsgebietes, unsichere marginale Adaptation oder problematische Approximalkontaktgestaltung
• Starke Parafunktionen des Patienten bei fehlender okklusaler Abstützung des Antagonisten am Zahnschmelz
• Eingeschränkte Mundhygiene des Patienten (v.a. im Approximalraum)

Kontraindikationen:

• Fehlende Möglichkeit adäquater Trockenlegung (Gefahr der Kavitätenkontamination mit Blut, Speichel, Sulkusfluid)
• Allergien gegen Bestandteile von Kompositen und Adhäsiven

Für die permanente Versorgung von größeren Läsionen einer Primärkaries oder den Ersatz alter, insuffizienter Füllungen im Seitenzahnbereich sind heute Hybridkomposite das Material der Wahl, wenn eine direkte Restaurationstechnik zum Einsatz kommen soll. Eine korrekte Matrizentechnik und eine adäquate Trockenlegung der Kavität werden vorausgesetzt.

Hybridkomposite

Hybridkomposite enthalten ein Gemisch aus gemahlenen Glas- oder Quarzfüllkörpern mit einer Partikelgröße im Mikrometerbereich und Siliciumdioxid-Mikrofüllern. Da sich die Mahltechnik zur Herstellung der Glasfüllkörper ständig verbessert hat, unterscheidet man mittlerweile zwischen

• Hybridkompositen (mittlere Partikelgröße < 10 μm),
• Feinpartikel-Hybridkompositen (mittlere Partikelgröße < 5 μm),
• Feinstpartikel-Hybridkompositen (mittlere Partikelgröße < 3 μm) und
• Submikrometer-Hybridkompositen (mittlere Partikelgröße < 1 μm).

Hybridkomposite verfügen aufgrund ihrer Füllkörpertechnologie und des Füllkörperanteils einerseits über die notwendigen physikalischen und mechanischen Eigenschaften, um auch große Frontzahnaufbauten und kaulasttragende Klasse-I- und -II-Kavitäten klinisch dauerhaft erfolgreich zu restaurieren. Andererseits gewährleisten die heute Anwendung findenden Feinpartikel-, Feinstpartikel- und Submikrometer-Hybridkomposite mittlerweile auch eine sehr gute Polierbarkeit der Oberfläche mit langfristigem Glanzerhalt. Sie sind somit zur Versorgung sämtlicher Black-Kavitätenklassen einsetzbar, weshalb sie auch als Universalkomposite bezeichnet werden. Diese Komposite können entweder schichtweise in einer hochästhetischen polychromatischen Mehrschichttechnik mit verschiedenen Dentin-, Body- und Schmelzmassen angewendet werden oder in der Einfarbtechnik, allerdings ebenfalls entsprechend der Durchhärtetiefe von 2 mm in Schichten appliziert.

Nanotechnologie-modifizierte Hybridkomposite

Nanotechnologie-modifizierte Hybridkomposite sind mittlerweile seit einigen Jahren am Markt erhältlich und stellen eine interessante, auf neusten Forschungsergebnissen beruhende Entwicklung dar. Neben Füllkörpern aus gemahlenen Gläsern verfügen sie über Nanofüller, die eine ähnliche Größe wie Mikrofüller aufweisen, allerdings sind die einzelnen, nicht-agglomerierten Nanomere gleichmäßiger in der organischen Matrix verteilt. Der Füllkörpergehalt entspricht den Hybridkompositen, deren gute mechanische Eigenschaften sie auch aufweisen. Nanotechnologiemodifizierte Komposite werden als Universalkomposite im Front- und Seitenzahnbereich eingesetzt.

Stopfbare Komposite

Stopfbare Komposite sind Abkömmlinge der traditionellen Hybridkomposite. Diese speziell für den kaulasttragenden Seitenzahnbereich entwickelten, hochviskösen Komposite haben allerdings die anfänglich in sie gesetzten hohen Erwartungen nie erfüllen können. Neben geringen Veränderungen in der Zusammensetzung der organischen Matrix beruhen die Eigenschaften der stopfbaren Komposite vor allem auf innovativen Abwandlungen der Füllkörperarten, -größen, -zusammensetzung und -verteilung. Die stopfbaren Eigenschaften werden durch verschiedene Modifikationen der Füllkörper erzielt. Weder wurde mit ihnen die teilweise zu Beginn ihrer Einführung beworbene, deutliche Handling-Erleichterung für den Zahnarzt realisiert („amalgamähnliche Platzierungstechnik“) – die Kavität muss konditioniert, adhäsiv vorbehandelt und das Material wegen limitierter Durchhärtetiefe schichtweise eingebracht und polymerisiert werden –, noch sind sie in vitro oder in vivo den traditionellen Hybridkompositen überlegen. Zudem weisen einige Vertreter der stopfbaren Komposite mangelhafte Benetzungs- und Anfließeigenschaften, speziell an enge Kavitätenwinkel und -kanten, eine nicht akzeptable Porosität sowie eine ungenügende Polierfähigkeit auf.

„Ökonomische“ Komposite und wirtschaftliche Verarbeitungstechniken

Neben den Möglichkeiten, die hochästhetische Komposite bei Anwendung der polychromatischen Mehrschichttechnik bieten, welche bisher nur von einem relativ kleinen, aber stetig wachsenden Kreis von Behandlern ausgereizt werden, besteht auch eine große Nachfrage des Marktes nach möglichst einfach und schnell und somit ökonomisch zu verarbeitenden Materialien auf Kompositbasis für den Seitenzahnbereich. Diese auch „Fast Track“-Komposite genannten Materialien sollen bei möglichst hoher Qualität der Füllungsränder über ein einfacheres Handling und eine reduzierte Techniksensitivität verfügen und zudem über eine wirtschaftlichere Verarbeitungstechnik eine Zeitersparnis in der Platzierung mit sich bringen. Da die meisten dieser Komposite lediglich in einer Farbe angeboten werden, entfällt auch die Auswahl der passenden Farbschattierung. Trotzdem sind mit diesen Materialien ästhetisch durchaus akzeptable Ergebnisse zu erzielen, vor allem wenn man sie mit Amalgam und Glasionomerzementen vergleicht. Im Sinne eines umfassenden Fast-Track- Konzepts werden diese Komposite zumeist in Kombination mit simplifizierten Haftvermittlersystemen (einschrittige, selbstkonditionierende Adhäsivsysteme) unter Verzicht auf eine separate Schmelz-Dentin-Ätzung verwendet.
Für diese „Fast Track“-Schiene wurden Komposite entwickelt, welche durch verkürzte Aushärtungszeiten bei entsprechend hoher Lichtintensität der Polymerisationslampe (InTen-S, Vivadent – nicht mehr auf dem Markt) und gleichzeitig optimierter Durchhärtetiefe (QuiXfil, Dentsply; x-trafil, Voco) schneller in der Kavität platziert werden können (Abb. 1a – e). Ein weiterer Vertreter der einfacher zu verarbeitenden Komposite ist Tetric Basic White (Vivadent). Anfang 2010 wurde darüber hinaus ein neues Konzept zum Ersatz von Dentin in der kompositbasierten Seitenzahnversorgung vorgestellt (SDR, Dentsply). Dabei handelt es sich um ein spezielles, auf maximale Durchhärtetiefe und minimalen Spannungsaufbau optimiertes, fließfähiges Komposit. Es wird in einer maximalen Schichtstärke von 4 mm als erstes Inkrement zum Aufbau des Dentinvolumens in der Bulk-Technik in die Kavität eingebracht. SDR muss im okklusalen Bereich von einer 2 mm starken Schicht aus einem seitenzahntauglichen, Methacrylat-basierten Komposit abgedeckt werden (Abb. 2a – e). Die werkstoffkundlichen Eigenschaften dieser auf Wirtschaftlichkeit ausgerichteten Komposite sind vergleichbar mit herkömmlichen lichthärtenden Kompositen. Daten aus klinischen Studien zeigen eine gute intraorale Performance.

^{Teil 2 zu „Direkte Komposite im Seitenzahnbereich“
mit einem ausführlichen Patientenfall, praxisnah dargestellt und illustriert, sowie einen kurzen Ausblick auf die Bedeutung direkter Füllungsmaterialien auf Kompositbasis in der Zukunft finden Sie in der nächsten ZAHN KRONE.}

Der Autor bietet Seminare und praktische Arbeitskurse im Bereich der ästhetisch-restaurativen Zahnmedizin (Komposite, Vollkeramik, Wurzelstifte, ästhetische Behandlungsplanung) an.

Prof. Dr. Jürgen Manhart
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Goethestraße 70, D-80336 München
Manhart(at)manhart.com, www.manhart.com

^{Literatur beim Verfasser}