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Zahn Krone 01/11

ZÄK 2010: Protrusionsschienen: Eine effektive Therapieoption bei Patienten mit mild-mäßig obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom

In Österreich leiden etwa 20–30% der Bevölkerung an Schlafstörungen, Tendenz steigend. Als eine der vielfältigen Ursachen kommt das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) in Betracht. Beim mild-mäßigen OSAS bzw. unabhängig vom Schweregrad bei Versagen einer cPAP (continuous positive airway pressure)-Beatmung oder cPAP Non-Compliance stellt die intraorale Protrusionsschiene eine effiziente Therapiemethode dar.

Schlafstörungen und Schlafmangel sind in unserer modernen Gesellschaft weit verbreitet. Aus diesem Grund ist es nicht verwunderlich, dass das mediale Interesse rund um das Thema Schlaf in den letzten Jahren zunehmend größer geworden ist. Etwa ein Drittel des gesamten Lebens verbringt der Mensch schlafend. Daraus ist ersichtlich, was für eine wichtige Erholungsfunktion ein gesunder Schlaf für den menschlichen Organismus hat. Der physiologische Schlaf ist ein komplexer biologischer Prozess, der an einen zirkadianen Rhythmus gekoppelt ist und durch eine ausgewogene Verteilung verschiedener Schlafphasen mit unterschiedlichen Schlaftiefen gekennzeichnet ist. Kommt es zu einer Abweichung von der normalen Schlafarchitektur, spricht man von Schlafstörungen.

Im Jahr 2005 wurde von der American Academy of Sleep Medicine die internationale Klassifikation der Schlafstörungen aktualisiert. Bei der Gruppe der schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) sind aus zahnärztlicher Sicht relevant:

• Primäres Schnarchen (ohne Obstruktion der oberen Atemwege)
• RERAS = Respiratory Effort-Related Arousals Syndrome (mit partieller Obstruktion der oberen Atemwege)
• OSAS = Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (komplette Obstruktion der oberen Atemwege)

Die schwerste Form der SBAS ist das so genannte obstruktive Schlafapnoe-Syndrom. In Österreich tritt es mit einer Prävalenz von 4% bei Männern und 2% bei Frauen jenseits des 30. Lebensjahres auf. Prädisponierende Faktoren für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom sind ein hoher Body-Mass-Index (BMI), zunehmendes Alter, Geschlecht (Männer häufiger als Frauen), die anatomischen Gegebenheiten (Zungengrundhypertrophie, Tonsillenhypertrophie, Retrognathie) sowie eine positive Familienanamnese.
Nicht außer Acht zu lassen ist die hohe Dunkelziffer in der Bevölkerung, da bei diesen Patienten weder die Diagnose gestellt, noch eine Behandlung eingeleitet wird. Aus diesem Grund ist es besonders wichtig, dass neben Neurologen und HNO-Ärzten auch Zahnärzte für dieses Krankheitsbild sensibilisiert werden.
Während des Schlafes lässt der Tonus der Pharynxmuskulatur nach, die Muskulatur erschlafft, in der Folge werden die Atemwege eingeengt und der freie Luftfluss wird verhindert. Durch die verstärkten Atembemühungen kommt es zum Vibrieren der Weichteile und das so genannte Schnarchgeräusch entsteht. Beim OSAS werden die Atemwege teilweise (= Hypopnoe: Verringerung des Atemflusses auf weniger als 50% des normalen Atemflusses) oder vollständig (= Atemstillstand: Apnoe) obstruhiert. Diese schlafbezogenen Atemstillstände dauern mindestens zehn Sekunden und können mehrmals in der Stunde auf treten (= Apnoe-Hypopnoe-Index; AHI). Neben den Schnarchpausen nimmt auch die Sauerstoffsättigung im Blut ab (Desaturation). Durch Blutgasveränderungen und die intrathorakalen Druckschwankungen treten Weckreaktionen (= Arousals) auf, die vom Patienten selbst nicht wahrgenommen werden. Dies alles führt bei den Patienten mit OSAS zu einer gestörten Schlafstruktur und Schlafqualität.

Der diagnostische Hauptbefund ist der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), der die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen je Stunde Schlafzeit angibt. Er bestimmt neben der klinischen Symptomatik auch den Schweregrad des OSAS:

• milde Form: AHI 5–15/h
• mäßige Form: AHI 15–30/h
• schwere Form: AHI > 30/h

Interdisziplinäre Zusammenarbeit unerlässlich

Die verlässlichste und weltweit meistverbreitete Untersuchungsform zur Diagnose von Schlafapnoen ist die Polysomnographie im Schlaflabor, ohne die keine Therapiemaßnahme eingeleitet werden darf. Dabei zeigt sich schon, wie wichtig die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neurologen, HNO-Ärzten, Allgemeinmedizinern und Zahnärzten ist. Neben der Fremdanamnese wird auch die klinische Symptomatik bei den Patienten abgefragt.

Folgende Symptome treten bei OSAS auf:

• Lautes und unregelmäßiges Schnarchen mit kurzen Atemstillständen
• Gesteigerte Tagesmüdigkeit (Unfallrisiko stark erhöht)
• Verminderte geistige Leistungsfähigkeit
• Konzentrationsschwäche
• Depressive Verstimmung
• Morgendliche Kopfschmerzen
• Morgendliche Mundtrockenheit
• Nykturie
• Nachtschweiß

Bleibt das OSAS unbehandelt, so zeigen sich kardiovaskuläre Folgeerscheinungen, nämlich ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Hypertonie sowie ein erhöhtes Schlaganfalloder Herzinfarktrisiko. Aus diesem Grund ist die Sensibilisierung der Ärzteschaft von entscheidender Bedeutung, damit alle Patienten mit einem OSAS identifiziert und behandelt werden. Dieses Ziel ist nur dann zu erreichen, wenn die Kooperation bzw. Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Fachrichtungen problemlos funktioniert.

Zur Therapie des OSAS stehen verschiedene Optionen zu Verfügung:

1. Konservative Maßnahmen (Gewichtsreduktion, Lagetherapie – Rückenlage vermeiden; Schlafhygiene)
2. Apparative Maßnahmen:
   a. cPAP-Maske (continuous positive airway pressure): Bei der nasalen Beatmungstherapie nach Sullivan wird mittels Nasenmaske mit Überdruck beatmet, um die pharyngeale Obstruktion der oberen Atemwege zu verhindern.
   b. Eine weitere Behandlungsmethode ist die intraorale Protrusionsschiene (PS). Diese führt den Unterkiefer in eine protrusive Stellung und hält ihn während des Schlafes in dieser. Infolgedessen öffnet und hält die Schiene den „posterior airway space (PAS)“ im hinteren Zungengrund offen. Dadurch wird der Muskeltonus im mesopharyngealen Raum gesteigert und das pharyngeale Lumen erweitert. So werden die Atemwiderstände reduziert, das verfügbare Atemvolumen vergrößert sich und die respiratorischen Parameter (AHI und ODI = Oxygen Desaturation Index) verbessern sich.
3. Kieferchirurgische Verfahren (bimaxilläre Umstellungsosteotomie: nur primäre Therapieform bei Patienten mit Kieferfehlstellungen)
4. Chirurgische Verfahren (Tonsillektomie, Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP), Teilsresektion der Zunge) Allen Therapieformen ist gemeinsam, dass der „posterior airway space“ erweitert wird. Die Bereitschaft, eine int - raorale PS als Therapiemethode zu nützen, ist groß, da die Non-Compliance bei der cPAP-Maske immer mehr zunimmt und auch erfahrungsgemäß zum Behandlungsabbruch führt.

Die empfohlenen Richtlinien für die Verwendung von Protrusionsschienen sind:

• Initiale Therapie: bei primärem Schnarchen und beim mild-mäßigen OSAS
• Second Line: unabhängig vom Schweregrad bei cPAPVersagen/cPAP Non-Compliance Auch in der Schienentherapie können Nebenwirkungen auftreten, wie etwa vermehrter Speichelfluss, Druckgefühl an einzelnen Zähnen, Myalgien der myofazialen Muskulatur, morgendliche Mundtrockenheit, temporomandibuläre Schmerzen und mögliche Zahnstellungsänderungen. Um diese so gut wie möglich zu vermeiden, sind regelmäßige Kontrolltermine beim Zahnarzt unerlässlich.

Pilotstudie zu neuer Protrusionsschiene

Ziel einer Pilotstudie war die polysomnographische und kephalometrische Evaluierung einer neuen Protrusionsschiene bei einem Innsbrucker Patientenkollektiv. Diese Anwendungsbeobachtung an der Universitätsklinik für Kieferorthopädie in Innsbruck wurde in enger Zusammenarbeit mit dem Schlaflabor der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck durchgeführt.
Nach somnologisch gesicherter Diagnose erfolgte die zahnärztlich-klinische Untersuchung, die bildgebende Diagnostik (Panoramaröntgen, seitliches Fernröntgen) und die Modellanalyse.
Dadurch konnten jene Patienten evaluiert werden, die für die Schienentherapie geeignet waren (mindestens zehn parodontal gesunde Zähne pro Kiefer, ausreichende Protrusionsfähigkeit und frontale Mundöffnungsfähigkeit > 25 mm). Kontraindikationen für eine Protrusionsschiene stellten sowohl myofaziale Störungen, Arthralgien/Arthritis im Rahmen einer CMD (kraniomandibuläre Dysfunktion) und parodontal geschädigte Zähne dar.

Individuell gefertigtes 2-Schienen-System: Mittels Protrusionsregistrat wurde ein individuell nach Abdrücken gefertigtes 2-Schienen-System labortechnisch hergestellt (Abb. 1).

Resultate: Bei den Ergebnissen dieser Anwendungsbeobachtung wurden sowohl die neurologischen als auch die kieferorthopädischen Parameter vor und nach Anfertigung dieser Protrusionsschiene verglichen (Tab. 1, 2, 3).
Aus neurologischer Sicht zeigte sich eine sichtbare Verbesserung der Schlafparameter um mehr als 50%.
Bei den kieferorthopädischen Parametern kam es durch die Protrusion zu einem Anstieg des SNB-Winkels und infolgedessen zu einer Zunahme des ANB-Winkels und des Wits-Wertes. Bei den vertikalen Parametern war auffallend, dass der Basiswinkel (BW) leicht zunahm, das Gesichtshöhenverhältnis (GHV) jedoch konstant blieb.
Aufgrund der hohen Compliance, der einfachen und unkomplizierten Handhabung für den Patienten und das schnelle Herstellungsverfahren ist die Protrusionsschiene eine effiziente Therapiemethode für das OSAS.

DDr. Birgit Schustereder
Univ.-Klinik für Kieferorthopädie, Department Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Medizinische Universität Innsbruck