Adäquate Dyspnoetherapie beim onkologischen Palliativpatienten: erst am Lebensende?

Atemnot ist ein häufiges Symptom
Patienten in einem palliativen Setting leiden im Durchschnitt an etwa 12 Symptomen, wovon Atemnot laut einem Review 35% der Patienten betrifft [1]. Man kann von der „Unsichtbarkeit der Atemnot“ sprechen, da viele Patienten die Einschränkungen durch Atemnot als Teil ihres Lebens ansehen und still ertragen.

Empfehlung: S3-Leitlinie Palliativmedizin und ESMO Guidelines
Eine Kurz- und Langfassung der S3-Leitlinie ist im Internet verfügbar. In Bezug auf Atemnot bei Krebserkrankungen hat die European Society of Medical Oncology (ESMO) rezente Guidelines veröffentlicht [2].

„Breathlessness is something you don’t think about until it is all you think about“
Der australische Palliativmediziner David Currow erwähnte diesen Satz in einem Podcast auf www.geripal.org. Currow kam als Letztautor einer Studie zu dem Schluss, dass bei chronischer Atemnot kein Nutzen von Oxycodon gegenüber Placebo zur Symptomkontrolle bei Atemnot nachweisbar war [3]. Dabei ist zu betonen, dass die Kontrollgruppe Morphin bei Bedarf erhalten durfte und dies auch in einem hohen Prozentsatz in Anspruch nahm.

Grad-1A-Empfehlung zum Einsatz von Opioiden gegen Atemnot
Opioide (Off-Label-Use) sind in der Palliation zur Symptomkontrolle der auf eine Kausaltherapie nicht ansprechenden Atemnot gedacht [4, 5]. Opioide wirken im limbischen System (vermittelt unter anderem Gleichgültigkeit). Eine rasche, oberflächliche Atmung wird ruhiger und tiefer. Opioide dienen weder dem Zweck noch der Indikation einer Sedierung und können – fälschlich angewendet – zu Myoklonien, neurologischer Exzitation, Agitiertheit und Delir führen. Leider werden Opioide in der klinischen Praxis noch immer häufig zur Sedierung eingesetzt.

Benzodiazepine als Zweit- oder Drittlinientherapie bei Atemnot
Benzodiazepine sind bei Atemnot nicht als Routinemedikation und mehr als Zweit- oder Drittlinientherapie gedacht [6]. Benzodiazepine können laut S3-Leitlinie insbesondere bei schwerer Erkrankung in Kombination mit Opioiden eingesetzt werden.

Kein Sauerstoff bei nicht-hypoxischen Patienten
Der Einsatz eines Handventilators konnte in einer Studie über einen trigeminalen Reiz die Symptomlast bei nicht-hypoxischen Patienten reduzieren [7].

Identifikation des geeigneten Zeitpunktes für Advcance Care Planning – Wann?
Wird die Surprise Question [8] „Wären Sie überrascht, wenn diese Patientin/dieser Patient im nächsten Jahr versterben würde?“ mit „Nein“ und die Double Surprise Question [9] „Wären Sie überrascht, wenn der Patient nach einem Jahr noch lebt?“ mit „Ja“ beantwortet.

Hilfreiche Frage für die Praxis, um eine Anamnese über die somatische Ebene hinaus zu erheben:„Was sollen wir als behandelndes Team über Sie wissen, um Sie bestmöglich betreuen zu können?“ [10].

1. Teunissen SCCM, Wesker W, Kruitwagen C, et al (2007) Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 34:94–104.
2. Hui D, Maddocks M, Johnson MJ, et al (2020) Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines†. ESMO Open 5.
3. Ferreira DH, Louw S, McCloud P, et al (2020) Controlled-Release Oxycodone vs. Placebo in the Treatment of Chronic Breathlessness-A Multisite Randomized Placebo Controlled Trial. J Pain Symptom Manage 59:581–589.
4. Barnes H, McDonald J, Smallwood N, Manser R (2016) Opioids for the palliation of refractory breathlessness in adults with advanced disease and terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 3:CD011008.
5. Ekström M, Nilsson F, Abernethy AA, Currow DC (2015) Effects of opioids on breathlessness and exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Ann Am Thorac Soc 12:1079–1092.
6. Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al (2016) Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 10:CD007354.
7. Qian Y, Wu Y, Rozman de Moraes A, et al (2019) Fan Therapy for the Treatment of Dyspnea in Adults: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage 58:481–486.
8. Moroni M, Zocchi D, Bolognesi D, et al (2014) The “surprise” question in advanced cancer patients: A prospective study among general practitioners. Palliat Med 28:959–964.
9. Ermers DJ, Kuip EJ, Veldhoven C, et al (2021) Timely identification of patients in need of palliative care using the Double Surprise Question: A prospective study on outpatients with cancer. Palliat Med 269216320986720.
10. Chochinov HM, Kristjanson LJ, Breitbart W, et al (2011) Effect of dignity therapy on distress and end-of-life experience in terminally ill patients: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 12:753–762.

OeGHO 2021, PALLIATIVMEDIZIN: EARLY INTEGRATION VS. TERMINAL CARE – EIN PARADOXON
Eva-Katharina Masel, Wien: Adaquate Dyspnoetherapie beim onkologischen Palliativpatienten: erst am Lebensende?