Asthma bronchiale – Update GINA-Guidelines

Die rezenten GINA-Empfehlungen spiegeln eine sehr praxisnahe, patientenfreundliche Therapie wider und führen auch zu einer verbesserten Adhärenz.

Kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika werden aus Sicherheitsgründen nicht mehr als alleinige Medikation empfohlen und sollen nur noch als alternative Bedarfsmedikation angewendet werden.

Inhalative Kortikosteroide werden sowohl symptomgetrieben als auch als Erhaltungstherapie empfohlen.

Asthma bronchiale gilt als eine der häufigsten Atemwegserkrankungen. Die Erkrankung ist charakterisiert durch ein heterogenes Erscheinungsbild mit variabler – und bei den meisten Patienten reversibler – Obstruktion. Aus pathophysiologischer Sicht steht eine chronisch entzündliche Veränderung der Bronchien im Vordergrund. Ursächlich für die respiratorischen Symptome ist immer die Entzündung. Sinnvoll ist es aber, bei aufkommender Symptomatik nicht nur die Symptome mittels kurzwirksamer Beta-2-Sympathomimetika (SABA) zu behandeln, sondern zusätzlich auch eine antientzündliche Therapie zu starten. Laut den Leitlinien der Global Initiative for Asthma (GINA) definiert sich der Schweregrad der Erkrankung durch die Therapiestufe, die benötigt wird, um eine ausreichende Asthmakontrolle zu erreichen (GINA-Stufen 1–5). Mit den rezenten Änderungen der GINA-Leitlinien – die Autoren sprechen im Vorwort der Empfehlungen von der größten Änderung im Management des Asthmas seit 30 Jahren – wird die alleinige Bedarfstherapie mit SABA als Basistherapie ab dem 12. Lebensjahr aus Gründen der Sicherheit nicht mehr empfohlen. Stattdessen sollen alle Patienten, symptomgetrieben oder als regelmäßige Erhaltungstherapie, inhalative Kortikosteroide (ICS) einnehmen.1

Stufentherapie laut GINA-Leitlinie 2019

Wie in der Abbildung dargestellt, gilt für Patienten mit mildem Asthma (GINA-1; Symptome weniger als zweimal pro Monat, keine Risikofaktoren für Exazerbation) laut GINA die Fixkombination aus ICS und der Bedarfsmedikation Formoterol, ein schnell wirkendes, langwirksames Beta-2-Sympathomimetika (LABA), als Therapie der Wahl. Für Patienten mit mittelschwerem Asthma (GINA 2–3) führt die Therapie mit niedrigdosiertem ICS alleine oder in Kombination mit einem LABA bzw. in selteneren Fällen Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten zu einer guten Krankheitskontrolle. Eine Evaluierung auf schweres Asthma wird für Patienten in den GINA-Stufen 4 (Behandlung mit Mitteldosis-ICS + LABA) und 5 (Behandlung mit Hochdosis-ICS + LABA ± erweiterte Therapie) gefordert.1

 

 

Evidenzbasierte Strategie für die Praxis: Da Asthma eine chronisch entzündliche Erkrankung und durch bronchiale Hyperreagibilität gekennzeichnet ist2, zielt die medikamentöse Therapie auf die Suppression der asthmatischen Inflammation mit Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität ab.2, 3 Bedingt durch die niedrige Symptomfrequenz und die episodische Natur der Exazerbationen, kommt es bei Patienten mit mildem Asthma zu einer schlechten Adhärenz bei der Erhaltungstherapie. Tritt eine Symptomverschlechterung ein, greifen diese Patienten vermehrt auf SABA zurück, anstatt eine Kontrollmedikation einzusetzen. Zurückzuführen war das auf die bisherigen GINA-Empfehlungen, galt doch der alleinige Einsatz von SABA-Bronchodilatatoren als Stufe-1-Maßnahme4 und war eine zusätzliche antientzündliche Therapie nur in Betracht zu ziehen.3 Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Pohl, Vorstand der Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen, Krankenhaus Hietzing, Wien, begrüßt die rezenten Änderungen der GINA-Guidelines, reflektieren die neuen Empfehlungen doch eine Anpassung an die tägliche Situation des Asthmatikers. „Die neuen Empfehlungen stellen nicht nur eine praxisnahe und patientenfreundliche Therapie dar, sondern fördern auch die Adhärenz: Da der Patient nur noch einen einzigen Inhalator benötigt und seine Medikation selbst steuern kann, ist mit einem relativ minimalen therapeutischen Aufwand eine optimale Kontrolle gewährleistet“, so der Experte. Auch in der Literatur findet sich starke Evidenz dafür, dass die alleinige Behandlung mittels SABA, wenngleich diese für eine kurzfristige Symptombesserung sorgt, keinen Schutz vor schweren Exazerbationen bietet und ein regelmäßiger oder häufiger SABA-Gebrauch das Exazerbationsrisiko erhöht.3 Zudem steht ein übermäßiger Gebrauch von SABA in Zusammenhang mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko5, einer schlechteren Krankheitsprognose (erhöhtes Risiko für Exazerbationen)6, einem deutlich erhöhten Hospitalisierungsrisiko7 sowie einer vermehrten Verschreibung oraler Kortikosteroide.8 Auch führt die Anwendung von SABA zu einer verstärkten Inflammationsreaktion.9 Mit zunehmender ICS-Verschreibung pro Jahr senkt sich hingegen das relative Risiko für Tod durch Asthma: ≥ 6 ICS pro Jahr gehen mit einer Senkung der Mortalität um 50 % einher.10 Auch tritt die Wirkung von ICS unmittelbar nach der Anwendung ein. So führt beispielsweise Budesonid innerhalb von sechs Stunden zu einer Verbesserung der bronchialen Hyperreagibilität und der Lungenfunktion gemessen am FEV1 sowie zur Verminderung von Eosinophilen im Sputum.11

Up-to-Date Therapieoptimierung bei schwerem Asthma: Musste eine Vielzahl der Patienten mit schwerem Asthma früher noch auf orale Kortikosteroide zurückgreifen, stehen seit einigen Jahren monoklonale Antikörper zur Verfügung, die zielgerichtet in die Pathophysiologie bestimmter Phänotypen des schweren Asthmas eingreifen können. Da derzeit allerdings nur Biologika für T2-high-Patienten zur Verfügung stehen, ist das primäre Ziel in der Praxis, T2-high- von T2-low-Patienten zu unterscheiden. Im Falle eines T2-high-Asthmas ist bei schweren Asthmatikern zudem zwischen allergischem und eosinophilem Asthma zu differenzieren. Grundsätzlich sollte vor Beginn einer Biologikatherapie allerdings die konventionelle (phänotypunabhängige) Therapie ausgeschöpft werden (ab dem 6. Lebensjahr Tiotropium oder Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten). Erst wenn diese erweiterte Therapie zu keiner Asthmakontrolle führt, soll der Patient für eine Biologikatherapie evaluiert werden.1

 

 

KOMMENTAR | Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Pohl

Da es sich bei Asthma immer um eine chronisch entzündliche Erkrankung handelt, ist auch bei milden Formen eine antientzündliche Behandlungsstrategie notwendig und somit eine Monotherapie mit kurzwirksamen Beta-2-Mimetika nicht ausreichend. Ein Risiko für akute Exazerbationen besteht nicht nur über alle Schweregrade der Erkrankung hinweg, sondern können diese auch bei Patienten mit kontrolliertem Asthma eintreten. Laut GINA erleben 24 % aller Patienten mit Asthma einen akuten Anfall. Eine Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden ist zur Prävention von Exazerbationen und zum Schutz der Lungenfunktion unabdingbar. Auf diesen Sachverhalt haben nun auch die GINA-Guidelines von 2019 reagiert, und der alleinige Einsatz kurzwirksamer Beta-2-Mimetika wird nicht mehr empfohlen. Stattdessen sollen nun alle Patienten mit inhalativen Kortikosteroiden behandelt werden – symptomgetrieben oder als regelmäßige Erhaltungstherapie. Um die Therapie für den Patienten so flexibel wie möglich zu gestalten, sollte das eingesetzte Kombinationspräparat ein inhalatives Kortikosteroid und Formoterol enthalten.

Der milde Asthmatiker sollte von Anbeginn an eine Therapie mit inhalativem Kortison erhalten, entspricht dies doch einer sicheren und krankheitsadaptierten Behandlungsstrategie. Der Patient erhält eine maßgeschneiderte, inhalative Kortisontherapie und läuft nicht Gefahr, übertherapiert zu werden. Bei erhöhter Symptomlast kann der Inhalator als Dauertherapie in der Früh und am Abend angewendet werden; zur zwischenzeitlichen Symptomlinderung kann dieser auch bei Bedarf verwendet werden. In der klinischen Praxis, aber auch für den Patienten, gewährleistet dieses Single-Inhaler-Konzept ein optimales Management der Erkrankung und eine optimale Asthmakontrolle – mit relativ minimalem therapeutischem Aufwand. Idealerweise handelt der Patient eigenverantwortlich, um eine der individuellen Situation angemessene Therapieanpassung durchzuführen; Grundvoraussetzung ist immer eine adäquate Inhalationsschulung des Patienten.

Auch bei schweren Asthmatikern gilt die korrekt und konsequent durchgeführte inhalative Therapie als Grundpfeiler der Behandlung. Trotz Mittel- bis Hochdosis-ICS + LABA kann es bei Patienten mit schwerem Asthma jedoch zu einer unzureichenden Asthmakontrolle kommen. Es ist daher wichtig, dieses Patientenkollektiv gezielt auf jene Faktoren zu evaluieren, die eine optimale Therapie verhindern (wie etwa inadäquate Inhalationstechnik oder schlechte Therapieadhärenz). Bezüglich Therapie des schweren Asthmas ergeben sich die meisten und spannendsten Neuerungen im Bereich der Biologika. Derzeit sind fünf monoklonale Antikörper zur Therapie des schweren Asthmas zugelassen: Omalizumab, Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab und Dupilumab. Wichtig bei der zielgerichteten Therapie ist die im obigen Artikel erwähnte Unterscheidung der Phänotypen des schweren Asthmas. Grundsätzlich gilt für alle Biologika, dass eine bestehende Therapie mit systemischen Kortikosteroiden nur sehr langsam reduziert werden soll. Nach 4 Monaten Biologikatherapie sollte eine erstmalige Reevaluierung erfolgen: Bei gutem Ansprechen kann die Therapie fortgesetzt werden, bei mittlerem Ansprechen ist eine initiale Verabreichung für 12 Monaten indiziert, bei ausbleibendem Ansprechen ist die Therapie zu ändern. Indikationsstellung, Erstverabreichung und Überprüfung des Therapieansprechens erfolgen üblicherweise an spezialisierten Zentren.

 

 

1 Global Initiative for Asthma Management and Prevention, GINA Guideline 2019; www.ginasthma.com
2 Buhl R et al., Pneumologie 2017; 71(12):849–919
3 Kerrebijn KF et al., J Allergy Clin Immunol 1987; 79:653–59
4 Byrne PM et al., Eur Respir J 2017; 50:1701103
5 Suissa S et al., Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:604–10
6 Stanford RH et al., Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 109(6):403–7
7 Schatz M et al., J Allergy Clin Immunol 2006; 117:995–1000
8 Silver HS et al., Journal of Asthma 2010, 47:660–66
9 Gauvreau GM et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(6):1738–45
10 Suissa S et al., N Engl J Med 2000; 343:332–36
11 Gibson PG et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:32–36