Boxenstopp: So werden Medikamente erstattet

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Für Patienten, die ein Medikament verordnet bekommen, werden die Kosten im Regelfall von der jeweiligen Krankenkasse getragen.

Etwa zwei Drittel des Gesamtmarktes an rezeptpflichtigen Medikamenten fällt in diesen „Erstattungsmarkt“. Dieser Markt ist für die Pharmaunternehmen und ihre Produkte nicht ohne Weiteres zugänglich – eine Aufnahme des Arzneimittels in den sogenannten Erstattungskodex (EKO) ist erforderlich, damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Insgesamt sind etwa 7.500 Arzneimittel im EKO gelistet.
Der Erstattungskodex (EKO) wird jährlich vom Dachverband der österreichischen Sozialversicherung in Buchform herausgegeben. Die Internetversion wird monatlich aktualisiert und ist auch als App verfügbar: www.eko2go.at

Was ein Medikament kosten darf
Seit dem Jahr 2005 existiert ein transparentes System zur Aufnahme von Medikamenten in den EKO: Firmen stellen Anträge an den Dachverband der Sozialversicherungsträger. Die Heilmittelevaluierungskommission (HEK) prüft den pharmakologischen Innovationsgrad und die medizinisch-therapeutische Wirksamkeit sowie gesundheitsökonomische Aspekte. Auf dieser Basis werden die Preise verhandelt.
Die Preisbasis eines Medikamentes bildet der Fabrik- oder Depotabgabepreis (FAP/DAP) des Herstellers. Auf diesen Preis werden die jeweiligen Aufschläge (Großhandels- und Apothekenaufschlag) und die Mehrwertsteuer gerechnet. Der FAP/DAP eines in den EKO aufgenommenen Medikamentes richtet sich entsprechend gesetzlicher Preisbildungsregeln nach bereits dort gelisteten vergleichbaren Arzneimitteln. Je nach Innovationsgrad und Patientennutzen kann ein neues Medikament einen höheren Preis erzielen, wobei der EU-Durchschnittspreis die Obergrenze bildet. Andernfalls muss es einen ökonomischen Vorteil gegenüber den Vergleichsprodukten bieten.

Das Boxen-System: grün, gelb, rot
Der EKO unterscheidet die Medikamente in drei Bereichen, den sogenannten „Boxen“, vergleichbar mit einem Ampelsystem. Daher gilt auch bei der Verschreibung: grün vor gelb vor rot.
Aus der „grünen Box“ darf ein Arzt ohne chefärztliche Bewilligung verschreiben. Bei einigen Medikamenten ist die Angabe von zusätzlicher Information erforderlich, etwa der Indikation. Manche dürfen nur von gewissen Fachärzten verschrieben werden, so muss beispielsweise bei Migränemedikamenten die Erstverordnung der Neurologe vornehmen, die Weiterverordnung ist durch den niedergelassenen Allgemeinmediziner möglich. Die grüne Box umfasst rund 6.000 Arzneimittel, die erstattet werden.
Die gelbe Box umfasst Medikamente, für deren Verschreibung klare Kriterien vorgegeben sind, etwa bei Diabetikern bestimmte Blutzuckerwerte oder ein definierter Body-Mass-Index. Das heißt, verschrieben werden darf dann bei Vorliegen der Erkrankung plus den aufgelisteten Kriterien. In der sogenannten „dunkelgelben Box“ sind Medikamente, die zwar vom Arzt verordnet werden können, aber von einem Chef- bzw. Kontrollarzt der Sozialversicherung genehmigt werden müssen. Hingegen ist in der „hellgelben Box“ die Kontrolle im Nachhinein möglich. In diesem Fall wird der Arzt aufgefordert, die Verordnung entsprechend der im EKO vorgegebenen Verordnungsregeln zu dokumentieren.

Zwischen Antragstellung und Aufnahme in den EKO befinden sich die Medikamente in der „roten Box“. Hier erfolgt die pharmakologische, die medizinisch-therapeutische sowie die gesundheitsökonomische Bewertung.
Medikamente, die nicht im EKO angeführt, sind befinden sich in der sogenannten „no box“. Die Kosten der Verordnung werden nur in sehr ausführlich begründeten Einzelfällen nach chefärztlicher Genehmigung von der Krankenkasse übernommen.

Die OP Verschreibung
Die OP(=Originalpackung)-Verschreibung gibt an, wie viele Packungen eines Medikaments maximal pro Rezept abgegeben werden dürfen.
Bei einer OP 3 Verschreibung dürfen zum Beispiel bis maximal drei Packungen desselben Medikaments pro Verschreibung abgegeben werden, sofern das Medikament dafür zugelassen wurde.

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