Virtueller ACTRIMS-ECTRIMS 2020

Alte und neue Ziele in der MS-Therapie

Bei der schubförmigen MS (RMS) werden 80–90 % der akkumulierten Behinderung durch subklinische schubunabhängig verlaufende inflammatorische Prozesse verursacht. Schubereignisse verursachen nur 10–20 % der neurologischen Schädigungen, berichtete Prof. Jiwon Oh, Toronto, beim virtuellen ACTRIMS/ECTRIMS 2020. Dies hat therapeutische Konsequenzen.

Das aktuelle therapeutische Armamentarium der MS wurde vor allem zur Reduktion des Schubrisikos und der neurologischen Behinderungsprogression durch die Kontrolle der akuten inflammatorischen fokalen Demyelinisierung entwickelt. Bereits in frühen Krankheitsstadien kommt es aber auch zu einer kontinuierlichen, subklinisch verlaufenden Behinderungsprogression1, auch als „PIRA“ („progression independent from relapse activity“) bezeichnet. Sie ist zum Teil bereits vor dem ersten Schubereignis im CIS- und RIS-Stadium nachweisbar und hält über den weiteren Krankheitsverlauf der MS einschließlich einer SPMS an.2 Diese Patient*innen zeigen trotz gut kontrollierter Schubaktivität bzw. Schubfreiheit eine kontinuierliche Zunahme ihres Behinderungsgrades, machte Oh deutlich.

„Unsichtbare“ Progression als Treiber der Behinderung

Diese „unsichtbare“ Progression ist nach neueren Befunden für rund 80–90 % der Akkumulation von neurologischer Behinderung verantwortlich.2, 3 Im Gegensatz dazu resultieren aus den klinisch prominenten schubförmigen Exazerbationen und akuten neurologischen Symptomen, die nur teilweise remittieren (RAW, „relapse-associated worsening“), nur etwa 10–20 % der Behinderungsprogression (Abb.).3

Neben der zu Krankheitsbeginn im konventionellen MRT dominierenden akuten inflammatorischen, fokalen Demyelinisierung bilden sich mit zunehmender Krankheitsdauer im Gehirn chronisch-diffuse Entzündungsprozesse in Form aktiver, „schwelender“ Läsionen („smoldering lesions“), vorwiegend in der Weißen Substanz. Sie stellen sich als scharf begrenzte Entmarkungsherde mit einem Makrophagen-Mikroglia-Saum und einem charakteristischen paramagnetischen Ringsaum von mit Eisen beladenen Phagozyten („Rim“) dar. Als Hinweis auf eine – jetzt weitgehend kompartimentierte – Entzündungsreaktion ist eine erhöhte Anzahl von T-Lymphozyten sowohl perivaskulär als auch intraparenchymal zu beobachten.

Die Chronifizierung der ZNS-Entzündung wird vor allem durch Zellen des angeborenen Immunsystems vorangetrieben, berichtete Prof. Laura Airas, Turku.5, 6 Letztendlich ist also die MS-Pathologie als durch bereits initial gleichzeitig ablaufende entzündliche und neurodegenerative Schädigungsprozesse charakterisiert, wobei zunächst peripher getriebene Entzündungsvorgänge im ZNS dominieren, später kompartimentierte Entzündungen und neurodegenerative Prozesse. Der klinische Phänotyp wird dabei durch die individuelle unterschiedliche Ausprägung der entzündlichen bzw. neurodegenerativen Krankheitsaktivität bestimmt, stellte die Neuroimmunologin fest. Das Ausmaß der paramagnetischen Ringsaume im Gehirn korreliert mit der Konzentration der Neurofilament-Leichtketten (NFL) im Serum, so Prof. Cristina Granziera, Basel.7 NFL gilt als Biomarker für den neuronalen Zelluntergang.

Den therapeutischen Blick erweitern

Als Konsequenz daraus sollte die Behandlung daher idealerweise beide Facetten der MS-Pathogenese adressieren. „Der therapeutische Blick muss in Zukunft über die Kontrolle der Schubaktivität und der entzündlichen fokalen MRT-Aktivität und Demyelinisierung hinausgehen“, beschrieb Oh die Zielrichtung der aktuellen klinischen MS-Forschung.