Analgetika bei Nieren- und Lebererkrankungen

Die Auswahl des „richtigen“ Analgetikums stellt mitunter eine Herausforderung dar. Bei Nieren- und Lebererkrankungen kann das „falsche“ Analgetikum akkumulieren und zu verstärkten Nebenwirkungen führen oder auch Niere und Leber zusätzlich schädigen.

Nichtopioide

Traditionelle NSAR (tNSAR) und Coxibe sind bei Niereninsuffizienz (ClKrea < 30 ml/min) kontraindiziert. Für die Nierenfunktion sind ausreichende intrarenale Spiegel von PgE2 und PgI2 notwendig, eine Hemmung der Synthese kann zur Reduktion der glomerulären Filtrationsrate, zu vermehrter Wasserrückresorption in den Sammelrohren und im proximalen Tubulus führen. Darüber hinaus führt eine reduzierte Reninausschüttung über die damit verminderte Angiotensin-II-Synthese und ein Absinken des Aldosteronspiegels zu einem Anstieg der K+-Konzentration. Der Effekt von tNSAR und Coxiben auf die Nierenfunktion ist prinzipiell reversibel. Mangelnde Hydrierung, eine zusätzliche Herz- oder Leberinsuffizienz sowie Medikation mit ACE-Hemmern, AT-II-Blockern oder Diuretika erhöht das Risiko. Hepatale Schäden durch tNSAR oder Coxibe sind seltene Ereignisse. Bei schweren Leberinsuffizienzen sind sie kontraindiziert.

Paracetamol ist potenziell lebertoxisch. Die therapeutische Breite ist gering, deshalb ist es bei vorgeschädigter Leber kontraindiziert. Auch die Kombination mit anderen hepatotoxischen Substanzen, beispielsweise Alkohol, ist nicht zu empfehlen. Der klinische Verlauf einer Intoxikation ähnelt der Knollenblätterpilzvergiftung. Paracetamol wird in der Leber über CYP450 metabolisiert, die entstehenden Metaboliten glucuronidiert und sulfatiert. In einem dritten, quantitativ normalerweise nicht entscheidenden Weg (CYP 2E1) entsteht ein hepatotoxisches Zwischenprodukt, N-Acetyl-p-Benzochinonimin (NAPB), das durch Glutathion „neutralisiert“ wird. Sind die hepatalen Glutathionreserven aufgebraucht (Kachexie, Überdosierung von Paracetamol) oder ist das CYP 2E1 durch Enzyminduktion besonders aktiv, wird zu viel NAPB synthetisiert. Es kommt zu Leberzellschädigungen, schlimmstenfalls zum Leberkoma.
Bei älteren Patienten sollte aufgrund des Risikos einer Leberschädigung eine Tagesdosis von 3 g nicht überschritten werden.
Bei Niereninsuffizienz muss das Dosierungsintervall von Paracetamol verlängert werden, um einer Akkumulation vorzubeugen.

Von Metamizol sind keine Einflüsse auf Nieren- oder Leberfunktion bekannt, auch keine toxischen Schädigungen. Bei Nierenfunktionsstörungen wird eine Dosisreduktion empfohlen.

Opioide

Opioide sind, im Gegensatz zu den Nichtopioiden, nicht organtoxisch.
Die sedierende Nebenwirkung ist dosisabhängig.
Da Opioide prinzipiell „nach Wirkung“ dosiert und in den wirksamen Bereich titriert werden, ist bei entsprechender Vorsicht eine Überdosierung unwahrscheinlich.
Bei Patientinnen und Patienten mit vorbestehenden Beeinträchtigungen der Nieren- oder Leberfunktion sollte man besonders vorsichtig und langsam titrieren („start low, go slow“). Entwickelt sich im Laufe einer Therapie mit Opioiden eine Nieren- oder Leberinsuffizienz, kann eine Dosisreduktion notwendig werden.   Tramadol und sein aktiver Metabolit O-Desmethyl-

Tramadol werden renal eliminiert, weshalb bei Niereninsuffizienz die Halbwertszeit verlängert ist und niedriger dosiert werden muss. Bei Niereninsuffizienz wird daher empfohlen, eine Tagesmaximaldosis von 200 mg (GFR ≤ 30 ml/min) bzw. 100 mg (GFR ≤ 15 ml/min) nicht zu überschreiten. Bei Leberinsuffizienz soll eine Maximaldosis von 150 mg/Tag eingehalten werden.

Alle Opioide, außer Morphin und Hydromorphon, werden über CYP450 metabolisiert, die Metaboliten werden renal ausgeschieden. Morphin und Hydromorphon werden direkt glucuronidiert, wobei Morphin-6-Glucuronid ein starker µ-Agonist ist, der bei Niereninsuffizienz zur Akkumulation neigt.

Die Metaboliten, die durch den Abbau von Hydromorphon, Oxycodon, Buprenorphin und Fentanyl entstehen, sind klinisch nicht oder kaum wirksam, weshalb nur eine geringe Akkumulationsgefahr besteht.

Bei Buprenorphin durchlaufen die Metaboliten einen enterohepatischen Kreislauf und werden vorwiegend fäkal ausgeschieden.

Koanalgetika

Pregabalin (PG) und Gabapentin (GP)

PG und GP sind, ähnlich wie Opioide, nicht organtoxisch. Beide sind Substanzen, die bei Niereninsuffizienz sehr stark reduziert werden müssen. Sie werden hepatal nicht metabolisiert, sondern ausschließlich unverändert renal ausgeschieden. Aufgrund der sedierenden Nebenwirkung kann eine Akkumulation dramatische Folgen haben. Den Dosierungsempfehlungen der Hersteller ist Folge zu leisten. Prinzipiell ist eine Gabe auch bei Dialysepatienten möglich und erfolgt als Einmalgabe nach der Dialyse.

Trizyklische Antidepressiva (TZA) und Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI)  Bei allen TZA und SNRI ist sowohl bei Nieren- als auch Leberinsuffizienz eine Dosisreduktion zu empfehlen. Darauf sollte schon in der Einstellungsphase Rücksicht genommen werden.