Promotion Chronische Entzündungen als Motor für Diabetes und Rheuma

Zwischen chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis (RA) und Typ-2-Diabetes gibt es eine Vielzahl von Überschneidungen, die auch für die klinische Versorgungsroutine relevant sein können. Schon die Pathogenese zeigt eine gemeinsame Wegstrecke auf: Die für RA typische chronische Inflammation fördert über freigesetzte Entzündungsmediatoren die Entstehung einer Insulinresistenz.1 In Kombination mit weiteren Risikofaktoren wie Krankheitsaktivität, Lebensalter, familiärer Prädisposition oder Schwangerschaftsdiabetes sowie erhöhtem Body-Mass-Index und einem Ausgangs-HbA1c über 6 % steigt das Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes deutlich an.2

Risikofaktor Steroidtherapie: Der Risikofaktor schlechthin für den pathologischen Glukosemetabolismus ist jedoch die systemische Steroidtherapie. Kortison unterstützt und beschleunigt zwar antiinflammatorische und immunsuppressive Maßnahmen deutlich, führt aber gleichzeitig zu einer Reihe unerwünschter Effekte: Glukokortikoide erhöhen die endogene Glukoseproduktion, während gleichzeitig die muskuläre Glukoseaufnahme unterdrückt wird. Weiters kommt es zur Vermehrung viszeralen Fettgewebes, die Summe der Effekte kann bis zu einem glukokortikoidinduzierten Diabetes führen.3 Aus diabetologischer Sicht ist daher die systemische Anwendung von Steroiden generell – und bei RA-Patienten mit metabolischen Risikofaktoren im Speziellen – nach Maßgabe von Seiten der Therapiedauer wie auch der Höhe der Kortisondosis zu minimieren, da Studien zufolge das Diabetesrisiko stark mit der Dauer, aber auch Dosierung der Steroidtherapie assoziiert ist.2

Biologika sind stoffwechselneutral: Die anerkannten RA-Leitlinien wie jene der EULAR4 fokussieren naturgemäß kaum auf die Komorbidität Diabetes. Angesichts des zunehmenden Verständnisses um die Schnittpunkte muss in der täglichen Praxis jedoch auch abseits der Steroide der Einfluss der jeweiligen RA- oder Diabetesmedikation auf Glukosemetabolismus und Gelenksymptomatik berücksichtigt werden. Konventionelle RA-Therapeutika (DMARDs) wie Methotrexat oder Sulfasalazin scheinen ebenso wie TNF-alpha-Blocker den Blutglukosespiegel nicht wesentlich zu beeinflussen, wie aus einer Real-Life-Datenanalyse hervorgeht.5 Dies galt auch für RA-Patienten, die bereits an Typ-2-Diabetes litten.5 Eine weitere Datenbankanalyse zeigt, dass die Inzidenz für Typ-2-Diabetes bei RA-Patienten unter Steroidtherapie erwartungsgemäß signifikant erhöht war; unter Hydroxychloroquin und dem T-Zell-Modulator Abatacept war das Diabetesrisiko hingegen sogar niedriger als für den Durchschnitt der gesamten untersuchten RA-Kohorte.6 Klinisch relevant ist auch ein weiteres Detailergebnis dieser Analyse: Je höher die RA-Krankheitsaktivität, desto höher das Risiko für einen Typ-2-Diabetes.6 Aus einer rezenten Studie geht zudem hervor, dass das Risiko für eine Diabetesmanifestation unter Therapie mit Abatacept geringer als unter den anderen untersuchten RA-Biologika war.7 In der Versorgungsroutine wird jedenfalls für alle RA-Patienten eine engmaschige Kontrolle der Blutglukoseprofile, des HbA1c-Wertes, des LDL-Spiegels, des C-reaktiven Proteins und des Blutdrucks empfohlen.
Umgekehrt ist der Einfluss einer Diabetesmedikation auf Gelenke zu beachten. Besonders im Fokus stehen DPP-4-Inhibitoren: Seltenen Fallberichten zufolge können sie mit dem Beginn arthritischer Beschwerden in Zusammenhang stehen, der genaue Auslöser ist bislang unklar.8 Zwar kam es nach Absetzen der Medikation zu einem Sistieren der Symptome, ein Einsatz dieser Antidiabetika bei bestehender rheumatischer Erkrankung sollte jedoch in Absprache mit dem behandelnden Rheumatologen erfolgen.

Diabetische Arthropathien: Zu den mit einem inadäquaten Blutzuckerspiegel assoziierten Erkrankungen zählen unter anderem der diabetische Muskelinfarkt, die adhäsive Kapsulitis (z. B: „frozen shoulder“), die Cheiroarthropathie (auch „Madonnen-“ oder „Gebetshände“ genannt), die Arthritis urica und insbesondere der Charcot-Fuß. Bei der Mehrzahl dieser Arthropathien scheint die Akkumulation von Endprodukten des diabetischen Stoffwechsels (AGE, „advanced glycation endproducts“) zur Pathogenese beizutragen.9
Der Charcot-Fuß oder Neuroosteoarthropathie (NOAP) ist eine erosive Gelenkerkrankung, die mit steigender Prävalenz assoziiert ist und als typische Erkrankung schmerzunempfindlicher Füße in Folge fortgeschrittener mikro- und makrovaskulärer Schäden gilt. Richtungsweisend in frühen Stadien sind Rötung, Schwellung und Überwärmung des Fußes, die nicht bis mäßig schmerzhaft sind, aber einen akuten Notfall darstellen, da eine aseptische Destruktion der einzelnen Fußknochen zugrunde liegen kann. Die Therapie der Wahl ist vom Stadium der Erkrankung abhängig.10

 

Fachkurzinformationen

427AT19PR01848-01, 6/2019

Entgeltliche Einschaltung

1 Straub RH, Arthritis Res Ther 2014; 16(suppl2):s4
2 Movahedi M et al., Arthritis Rheumatol 2016; 68(5):1089–98
3 Buttgereit F et al., The Lancet 2005; 365:801–803
4 „2016 Update of EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs“. Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J et al., Ann Rheum Dis 2016; DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210715
5 Wood PR et al., World J Diabetes 2018; 19(2):53–58
6 Ozen G et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(5):848–854
7 Alemano E et al., Presentation Nr. THU0688, EULAR 2018
8 Crickx E et al., Rheumatol Int 2014; 34(2):291–2
9 Shah KM et al., Phys Ther 2015; 95(8):1111–1119
10 Hartig N et al., Orthopädie 2015; 44:14–24
AutorIn: OA Dr. Gregor Holak

5. Medizinische Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie, Wilhelminenspital der Stadt Wien


UIM 05|2019

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs
Publikationsdatum: 2019-06-25