Dulaglutid 1,5 mg (Trulicity®) im Behandlungsspektrum des T2D – Therapie ins tägliche Leben integriert

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Fasching
5. Medizinische Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie, Klinik Ottakring

Die derzeit aktuellen Konsensus-Empfehlungen der EASD/ADA zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 stellen den Patienten in den Mittelpunkt eines interdisziplinären und multidimensionalen Netzwerkes, dessen Ziel eine möglichst gute Stoffwechselqualität, inklusive Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren, bei optimaler Lebensqualität darstellt (Abb. 1). Im klinischen Alltag ist klar, dass dieses anzustrebende Ziel aber nicht immer realisierbar ist.
Entsprechend (der Berücksichtigung) der Patientenwünsche und -präferenzen ist vor Therapieeinleitung bzw. Therapieumstellung ein Aufklärungsgespräch mit dem Ziel eines Einverständnisses des Patienten zu führen, bevor z. B. eine subkutan zu applizierende Therapie initiiert wird. Insbesondere die Umstellung bzw. Therapieerweiterung auf injizierbare Therapieformen löst häufig Unbehagen, Ängste und eine Abwehrhaltung des betroffenen Patienten aus.
Daher ist die Information über die Handhabung der gewählten Therapie, aber auch über deren mögliche Nebenwirkungen von zen­traler Bedeutung, um nach einer eingehenden Einschulung auf das subkutane Applikationsgerät eine möglichst hohe Adhärenz des Patienten zu gewährleisten.
Therapieoptionen mit einmal wöchentlicher Verabreichung mit Einmal-Pens und fixer Dosierung erscheinen dabei im klinischen Setting komfortabel. Eine Standarddosierung („one size fits all“) ist auch für nachbehandelnde Ärzte (wie z. B. Allgemeinmediziner in der hausärztlichen Praxis) von Vorteil, da keine sukzessive Hochtitration mit möglichen Nebenwirkungen erforderlich ist, die manchmal bei mangelnder Verordnungsroutine Unsicherheit auslösen kann. Dazu kommt – zumindest bei Dulaglutid 1,5 mg – auch der Wegfall einer notwendigen Dosisreduktion bei Einschränkung der Nieren- (bis GFR ≥ 15 ml/min/1,73 m²) oder Leberfunktion. Diese Therapiekonstanz gibt auch dem Patienten ein gewisses Maß an Sicherheit in der Langzeittherapie.
In diesem Kontext soll auch nicht vergessen werden, dass entsprechend den aktuellen EASD/ADA-Empfehlungen 2020 prinzipiell alle Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen auf einen GLP-1-Rezeptoragonisten oder einen SGLT-2-Inhibitor mit evidenzbasierter kardiovaskulärer Protektion (wie z. B. für Dulaglutid 1,5 mg einmal wöchentlich subkutan in der REWIND-Studie gezeigt) eingestellt werden sollen. Dies indiziert in Zukunft auch Ersteinstellungen abseits der spezialisierten Diabetologie, nämlich durch Kardiologen, Neurologen, Allgemeininternisten und Allgemeinmediziner, wenn die österreichischen Erstattungsregeln dies erlauben. Auch hier scheint ein einfach zu handhabender Einmal-Pen mit standardisierter Dosis bei einmal wöchentlicher subkutaner Verabreichung Vorteile – sowohl bei Therapiebeginn als auch für die Langzeitadhärenz – zu bieten.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Ludvik
1. Medizinische Abteilung mit Diabetologie, Endokrinologie und Nephrologie, Klinik Landstraße

Klinische Prüfungen neuer Medikamente dienen der Evaluierung von Sicherheit und Wirksamkeit in einem präs­pezifizierten Kollektiv. Die enggefassten Einschlusskriterien und die oftmals kurzen Visitenintervalle begünstigen das Ausmaß einer eventuellen Wirksamkeit des untersuchten Therapeutikums. Nach Vorliegen positiver Ergebnisse erfolgt gegebenenfalls die Zulassung. Ab diesem Zeitpunkt entscheidet die Akzeptanz von Verordnenden und Patienten über die Anwendung im klinischen Alltag.
Ob die Ergebnisse von Studienpräparaten einem realistischen Szenario entsprechen, bilden am besten „Real-Life-Studien“ ab. Zumeist werden in diesem Fall Datenbanken retrospektiv ausgewertet. Idealerweise spiegeln sich hier die Daten der kontrollierten Studien wider. In dieser Hinsicht ist die Vergleichsstudie bezüglich Adhärenz und Effektivität zwischen Dulaglutid, Exenatid QW und Liraglutid sehr aufschlussreich. Für Dulaglutid finden sich im Vergleich für Persistenz und Wirksamkeit günstigere Daten, deren Ausmaß näher an den Ergebnissen der kontrollierten Studien liegt. Dies mag an der niedrigeren Anwendungsfrequenz, dem benutzerfreundlichen Pen und der Standarddosis ohne Notwendigkeit einer Titrierung liegen. Zudem kann Dulaglutid auch bei Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion (bis GFR ≥ 15 ml/min/1,73 m2) ohne Dosisreduktion angewandt werden.
Diese Daten lassen auch folgern, dass die Verschreibung von Dulaglutid im klinischen Alltag die gleichen günstigen Erfolge hinsichtlich der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Menschen mit Diabetes, wie in der REWIND-Studie gezeigt, bewirkt. Das hier untersuchte Risikokollektiv, bei dem nur ein Drittel ein vorangegangenes atherosklerotisches Ereignis aufwies, spiegelt zudem das Spektrum der von uns betreuten Patienten mit Diabetes wider. Leider können wir derzeit die Substanzgruppe der GLP-1-Rezeptor­agonisten nicht leitliniengerecht einsetzen, da der Erstattungskodex erst eine Remunerierung ab einem HbA1c von über 8 % bei Vorliegen einer Adipositas zulässt. Dies stellt eine unzulässige Diskriminierung von Menschen mit Typ-2-Diabetes dar, die bei anderen Erkrankungen wie Krebs oder Rheuma – Gott sei Dank – undenkbar wäre.